PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS DINAS KESEHATAN Jl. RA. Wiryaatmaja No. 4 Purwokerto 53131 ‘Telp. (0281) 632971 Fax. (0281) 631502 esq@banyul b.go.id Website : dinkes.banyumaskab.go.id KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS NOMOR : 442 /\07/ TAHUN 2023 TENTANG FORMULARIUM KABUPATEN BANYUMAS KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS, Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b, bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional sudah disusun Formularium Nasional yang harus disinergikan dengan Panduan, Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, maka perlu disusun, daftar obat dalam bentuk Formularium Kabupaten Banyumas; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka Formularium Kabupaten Banyumas —_perlu ditetapkan dengan suatu keputusan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia); 2. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Keschatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik ® Dipindai dengan CamScannerIndonesia Nomor 4456); 3. Undang-undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062}; 4, Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 ‘Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 6. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 165) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Keschatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 130}; 7. Peraturan Menteri Keschatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 3) 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun ® Dipindai dengan CamScanner2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa_Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 761); 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 416); 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia ‘Tahun 2016 Nomor 1162); 11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 189/MENKES/SK/III/2006 _ tentang 12. Peraturan Kesehatan No. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; 13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/6477/2021 tentang Daftar Obat Esensial Nasional; 14, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/6485/2021 tentang Formularium Nasional; 15. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 16. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 87 Tahun 2020 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas. MEMUTUSKAN: Menetapkan : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas tentang Formularium Kabupaten Banyumas ® Dipindai dengan CamScanneruntuk pelayanan keschatan dasar di Puskesmas Kabupaten Banyumas. KESATU Formularium Kabupaten Banyumas sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini. KEDUA : Formularium Kabupaten Banyumas sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar dalam penyelenggaraan program jaminan Kesehatan di Puskesmas di Kabupaten Banyumas. KETIGA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Kabupaten Banyumas, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas setempat. KEEMPAT —: Pembinaan dan Pengawasan tas Pelaksanaan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Purwokerto Pada tanggal 13 Januari 2023 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS, WIDYANA GREHASTUTI ® Dipindai dengan CamScannerLampiran Nomor Tanggal Tentang : Keputusan Kepala Dinas Keschatan Kabupaten Banyumas 442/107 / Tahun 2023 213 Januari 2023 : Formularium Kabupaten Banyumas DAFTAR OBAT DALAM FORMULARIUM KABUPATEN BANYUMAS, = WAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, TER KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL PENGGUNAAN. 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTINFLAMASI NONSTEROID, ANTIPIRAT 1.1 ANALGESIK NARKOTIK T [kodein T_ [tb iome 30 tab/ balan 2__[tab20 me 30 tab/ bulan 1.2 ANADGESIK NON NARKOTIK T | asam mefenamat T_[ kaps 250 me 30 kaps/ bulan 2 [tab 500 me 30 tab/ Bulan 2 | ibuprofen T__[tab 300 me 30 tab/ balan 2 [tab 400 me nyeri akut: 14 tab/ kasus nyeri kronis : 60 tab/ bulan 3_[ susp 100 me] 5 ml Tba/ kasus 4 [susp 200 mg/ Smit Tbu/ kasus 3 | natrium diddofenak 1 [tab sal enterik 25 me 30 tab/ bulan 2 [tab sal enterik 50 me 30 tab/ balan @ | parasetamol T__ [tab 500 mg 30 tab/ Bulan 2_[sir 120ml] Smal 2 bu/ kasus 3__[ drops 100 ma/ mal Tbu/ kasus 13 ANTIPIRAT T [alopurinol 1 [tab 100 me 30 tab/ balan 2 [tab 300 me 60 tab/ Bulan 2 | kolkisin ee 30 tab/ Bulan 3 | probenesid T [tab 500 me 30 tab/ Bulan T4__NYERINEUROPATIN T | amitriptlin 1 [tab 25 me 30 tab/ bulan 2 | Karbamazepin Catatan : hanya untuk neuralgia trigeminal 2 [tab 200mg 120 tab/ bulan ® Dipindai dengan CamScannerNAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, wes | “Yotustai DAN RESTRNS! PERESEPAN MAKSIMAL FENCOUNAAN TANESTET 21 ANESTETICTORAL 7 [eri 1 [ar [sin Tae 7a 5 ray op TO 2 BRESTETIC UNUM DAN ORSTOER 7 [aaeen [cada bang 7 OBATUNTUK PROSEDUR PRE OPERATF T [atropin 1 [RvOas mal IT aD 7 [aaa T inj S mg/ ml IC ANTALERGT DAN OBAT UNTOR ARARITARSTS 7 [acksameiason 1 [iS maT a nla 7 [esr Tein Ts Saga 3 | epinefrin (adrenalin) T_[injt me/ mi jdrokortison T_ [in 100 me 5 | orfeniramin T [ba me ‘Tiab/ han, maks 5 hari © | loratadin T [tab 10 me ‘ntikaria akut 1 tab/ hari, make 5 hari di faskes th 1 urtikaria kronik : maks 30 tab/ bulan, hhanya di faskes tk 2 & 3 7 | setirzin Tab 10mg ‘ntikaria akut? 1 tabj hari, maks 5 hari urtikaria kronik : maks 30 tab/ bulan 2_[ sir 5 mg/ 5 mi T bu kasus TANT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN ANAFILAKSIS; T [atropin T [@bosme Z| inj 0.25 me] wal vy 2 | kalsium glukonat T [ing 10% 3 | natrium bikarbonat T_ [tb 500mg 7 | natrium hosuliat 1 [mas% av) 3 | magnesium sulfa (MgSOa) 1 [se ® Dipindai dengan CamScannerKELAS TERAPI NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL S_ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI T Giazepam T |] inj Smg/ mal TOamp/ kasus, kecuall untuk kasus Catatan: tidak untuk im 2_| tube Simg/ 2,5 mb 2 tube/ hari, bila kejang 3__[ tube 10 mg/ 2,5 mi 2 tube/ hari, bila Kejang T [haps 30 mg ‘90 kaps/ bulan 2 | kaps 100 mg 120 kaps/ bulan 3_| ing 50 me/ ma | fenobarbital T_[tb 30mg 120 tab/ balan 2_| tab 100 me (60 tab/ bulan 3 _ [inj 50 may mi 40 mg/ keBB 7 | karbamazepin T [tab 200 me 120 tab balan 2_| sir 100 me/ 5 mal bu bulan 3 | magnesium sulfat (MgSO4) Catalan: hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia, tidak untuk | kejang le T z © | valproat dapat digunakan untuk general epilepsy T_ [tab Tepas lambat 250 mg 120 tab/ balan 2_| tab lepas lambat 500 mg 60 tab/ Bulan 3 | tab sal enterik 250 mg ‘90 tab/ Bulan 4 _[ sir 250 me/ 5 mab ‘Sb bulan ANTIINFEKST 6.1 ANTELMINTIC T [albendazot T_[tab 400 me 2 | susp 200 mg/ 5 mi T_[tab 100 mg 2 [tab 500 me 3_[ si 100 a7 $ mi Pirantel pamoat 1 [tab 125 me Z| tab 250 me 3_[ susp 125 mg/ 5 mi ‘prazikuantel T [tab 600 me Gietikarbamazin T [tab 100 mg Tidak digunakan untuk tbu haml atau menyusui ® Dipindai dengan CamScannerNAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, wes | “Qekoatat, DAN RESTINS! PERESEPAN MAKSIMAL PENGGUNAAY 62 ANTIBARTERT T [moka eb 25 com 7 [ab 00m Oat 3 | dope 100 aT Ta a 47s being 75 mg] Sal Ta a 5 [arierng 250g] mI Tay asa 7 1 [iam TRE hat [a 1000 mT om 5 [Rensatin beatpetsn ay jut OT wT Tal aan 2_ [inj 2,4 juta 107 ml om.) T vial/ bulan 7 | Fenoksimetil penisilin (penisilin v) T [tab 250 me 0 tab/ bulan 2 [tab 500 me 20 tab/ bulan 3 | prokain benzilpenisilin 1 [inj uta 10 (im) vial] kasus © | sefadrokeit T_| Kaps 250 mg Shark 2 | kaps 500 me hart 3_| sir kering 125 mg/ 5 mi T buy kasus 4__ [sir kering 250 me/ 5 mi Tbu/ kasus 7 | doksisitin Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun, tbu hamil atau ibu menyusut 1 | kaps 100 mg ~Wkaps/ hari selama 10 hari “acne vulgaris : 50-100 mg/ hari hhingga 12-minggu @ | terasiklin tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun, tbu ham atau bu menyusut aps 250 me 4 kaps/ hari selama 5 hari 2 [kaps 500 mg haps] han selama 5 hari 9 | Moramfenikor 1 [Raps 250 mg ‘kaps/ hari selama 5 hark 2 [susp 125 mei § mi [Shan T_ [inj 1000 me [aa hart TO | kotrimokeazol (sulfametoksazol-trimetoprim) T [tab 4007 80 mg ¥ab/ hari selama 10 han, kecuali pada immunocompromised selama 21 hari 2__[ susp 200/ 40 mg per 5 ml 5 hari TT | kotrimoksazol forte T [tab 800/ 160 mg ~ profilaksis pasien HIV: | tab/ hari ‘sampai CD4 > 200 sel/ mikzoliter + infeksi yang sensitif kotrimoksazol 2 tab/ hari selama 10 hari = PCP: 3.6 tab/ hari selama 21-28 hari ® Dipindai dengan CamScanneraii NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, TERA KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL, PENGGUNAAN 12 | eritromisin T | tab kaps 250 me, + tab] kaps per hari selama & hari = untuk steptococeus pyogenes dan diftert : 10 hari 2 _[tab7 kaps 500 me 3 | sir kering 200 mg/ 8 mi > Shark = untuk steptococcus pyogenes dan diftert : 10 hart 13 [streptomisin T_[serb inj 1000 mg 14 | siprofioksasin Tidak digunakan untuk pasien usia = 18 tahun, ibu hamil atau ibu menyusui T_ [tab 500 me, 15 | Kiindamisin T | kaps 150 mg <4 kaps/ hari selama 5 hari kecuall untuk toksoplasmosis selama 6 minggu 2 | kaps 500 me = 4 kaps/ hari selama 5 hari kecuall untuk toksoplasmosis 8 kaps/ hari selama 6 minggu ~ untuk abses paru atau empiema 3-4 kaps/ hari selama 14 hari 16 | metronidazol T | tab 250 mg "untuk infekal akibat bakteri anacrob, diberikan maks, 2 minggu/ kasus, Kecuali pada kasus abses par, otak, 2 [ab 500 me hepar dan organ lan disesuikan 3 [susp 125 mg/ 5 mal dengan kebutuhan pasien 63__ANTIUNFEKSTKAUSUS 63.1 _ANTILEPRA T [dapson T_[ tab 100 mg 2 | Rofazimin T_[ kaps dalam minyak 50 me 2_| kaps dalam minyak 100 mg 3 | ftampisin T_] kaps 300 mg 632 ANTITUBERKULOSIS Catatar <@) | disediakan oleh program Kemenkes ») [[penggunaan sesual dengan program nasional pengendatian TB T [isoniazid T | tab 100 me 10 mg/ KgBB, maks 6 bulan setiap hari, ‘dapat digunakan untuk profilaksis ‘1B pada anak 2 [Tab 300 mg Tiab/ hari, make 6 bulan ‘dapat digunakan untuk proflaksis 1B pada ODHA dewasa ® Dipindai dengan CamScannerNAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, eas KEKUATAN, DAN RESTRIKS! PERESEPAN MAKSIMAL PENGGUNAAN 7 ORFROT tego T [ah AKDT) FED mena |i da TS Mengobatan TE tahap awal e rae pe me: 15 kgBB maks. 2 bulan pertama b. isoniazid 75 mg = pengobatan TB tahap lanjutan : 1 & pirazinamid 4007 iby 15 gb, mate 4 bulan tanap seb Innjatan, pemberian Sx cming CA 6 - dapat diperpanjang bila perlu [abs ROT? FD mengandange = Hiampisin 150 me ona 150 me 3 [OAT KOT ategon'2 [tab # RDT/ FED waengandangy | diganaean pada a: rampisin 150 m engobatan TD tahap awal: 1 tab/ — z 15 kgBB maks. selama 3 bulan eon 75 me oe ae = piasinanid 4007 Spenenan Baap nin & ciamiutal 775 me aby 15 Sa, al, 6 len tap 2 | tab, 2 KDT/ FCD mengandung: dengan etambutol pemberian 3x = Hiampisin 150 me soba eoninaid 150 mg ctambutal ab a0 ma 3] srepiomisin sorb inp OOO mE 7 [OF ROT Kategori anak 1 [iab, 3 KDT/ FOD mengandung: | digunakan pada pengobatan TS = Flampisin 75 me tahap evel 1 ab/ 9-8 kgBD, make 2 ; bulen perama, pemberan sap bar eonazid 50 mg = pirasinanid 150 7 ak 2 KOT FCO mene — | aa pte PTS eee ap lanjutan ta ; = frien 15 2S maks 4 bulan tahap lanjutan, i. isoniazid 50 mg pembcrian setiap beri [ORF Kombipak Kategori T brian untuk pasien TH yang Waa fea menogunaten oat Bentuk PDC/ KOT opal er da Tigunakan pada pengabatan TB oe = tahap aval ategori : make 448 tab jac rimmplets kee $50.08 (66 blister) selama 2 bulan pertama, 1 Tooniazid tab 300 me pemberieneetap har & pirasnamid tab 500 me T lamba! tab 250m | Rombipak i eri dar: Tigatan pada penta —_ tahap lanjutan, Rategor 1 maks 144 ae i ape 40.8 tab selama 4 bulan (48 blister isoniazid tab 300 mg Kombipak I}, pemberian 3x eemlnget 3 OAT Kombipak ategor anak aberkan untuk pasien TB yang Haak bisa menggunakn oat bentuk PDC/ KDT 1 ombipai a tei da gamaan pad paATAN TE ES cap ava alg a 20 b. isoniazid tab 100 mg. bulan pertama, pemberian setiap hari = prazinamid tab 200 0 | ombipak b teri dark a TE - a {ahap lanjtan. Ketegor 1: make a Alampiain ape TS tabaplnjutan Kegon 36 . ooniazid tab 100 me ee ee ® Dipindai dengan CamScannerNAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, was] “RARONtA DAW RESTS PERESHPAN MAKEIAL PenaRNAa 7 aaa Saga na pean OF Tabet tap ace Ta Foal peng pale aan asam folat T [tab sal 607 04 ma ‘catatan® disediakan oleh program Kemenkes 4 [vitamin BIZ T [tab 50 mew 2 inj 500 meg/ mi ‘92 OBAT MEMPENGARUHT KOAGULAST T | vitamin Ki (fitomenadion) T [tab 10mg 2 inj? mg/ mi fem) dosis untuk bayi baru Tahir T mg * dosis untuk bayi prematur 0,5 mg 3 [inj 10 mg/m To, DIAGNOSTIRA 10.1 ULTRASOUND T [galactose microparticle T [200-400 mg micropart/ mal dapat diberikan di faskes tI yang rmemiitiki fasitas USG 102 TES FUNGST MATA T | natrium fluoresein T [tis mata 2% 2 | wopikamid T [tis mata 0.5% 2 | te mata 1% 10.3 TES KULIT T | tuberkalin protein purified derivative T [inj 2 ty/ 0,1 mt Ti, ANTISEPTIK DESINFEKTAN T [hidrogen peroksida T [cairan 3% 2 | Morheksidin T [larutan 0.2% ‘untuk diencerkan apabila akan digunakan 3 | povidon iodin T [lanitan 100 mg/m 7 | etanol 70% T | eairan 70% 3 | kalsium hipoklorit T [sero © | paraformaldehid T [mote 12, OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI 12.1 _ ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN ‘SALURAN AKAR GIGT T [eugenot T [eairan 2 | Tormokresol T [eairan ® Dipindai dengan CamScannerKELAS TERAPL NAMA ODAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN. PERESEPAN MAKSIMAL ‘uita percha dan paper points T [1540 mm 2 [48-80 min Tealsium hidrokeida T [pasta chi T [eairan Worheksidin T [laritan 15% untuk diencerkan apabila akan digunakan nhatrium hipoklorit T [eairan konsentrat 5% Uuntuk diencerkan apabila akan digunakan pasta pengisi saluran oka T [pasta poviden fodin T [laratan 100 mg/ml 12.2 ANTIFUNGT OROFARINGENAL atin T [susp 100,000 107m 23 OBR \T UNTOK PENCEGAHAN KARIES T Thor tab me 2 | sediaan topikal Toa BAHAN TUMPAT T ‘ahan fumpatan sementara T [lar, serb glass ionomer art T [se 2 [ler 3 [cocoa butter Se Komposit resin T [set 125 PREPARATLAINNYA T ‘aquadest T[eairan 500 mal ‘anestetk Tokal gigi, Kombinasl mengandung Tidokain 2% By | epinetrin 1:60.000 T | inj? ma ‘aiculating paper Teerias warna penanda okdusi T et Korida ‘pray 100 ml T Terrakcitum T [eairan 1% ® Dipindai dengan CamScannerKELAS ‘TERAPL NAMA OBAT, DENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PENGQUNAAN, PERESEPAN MAKSIMAL, Kombinasi mengandung @ | triamsinolon asetonid B,_| dimetir-lortetrasiidin T [paste Tidokain ini% salep 5% ‘spray topikal 10% ta devitalisasi (non arsen) Fe )4]- pasta ‘surgical ginggival pack T [pasta 13, HORNON, OBAT ENDOKRIN LAIN, DAN KONTRASEPST 131 ANTIDIABETES T glibenklamid T [ab 2.5 me dosis make. 15 mg per hari. make 2 [tab 5 me 90 tab/ bulan ‘imepirid tab Img 60 tab] Bulan Tab Img 0 tab/ Bulan tab 3 mg 60 tab/ bulan tab 4img 30 tab] balan Tab mg ‘90 tab/ bulan Tab 10 mg ‘90 tab/ Bulan metformin T [tab 500 me 120 tab/ balan 2 [tab 850 me ‘60 tab] Bulan 13.2 KONTRASEPSI Tinestrenol T [wbosme Kombinasi KDT/ FCD mengandung [levonorgestrel 150 meg ._| etinilestradiol 30 meg T [tab ‘atatan: disediakan oleh program BREEN ‘medrokel progesteron asetat T [inj 150 mg] mat ‘atatan: disediakan oleh program BREEN ‘copper t T [set ‘catatan: disediakan oleh program BREN Tad cut 3808 T [set etonogestrel T [implan 68 me Tevonogestrel T [impian 2 rods, @ 75 me ‘atatan: disediakan oleh program BRKBN ® Dipindai dengan CamScanneran NAMA ODAT, BENTUK SEDIAAN, Pen KEKUATAN, DAN RESTRIKS! PERESEPAN MAKSIMAL PENGGUNAAN, 13.3 KORTIROSTEROID T | hidrokortison’ T [inj 100 mg 2 | metifprednisoion T [ing 125 mg ‘catatan: hanya digunakan untuk kasus ‘spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat 3 | prednison T [tab 5 me 14, OBAT KARDIOVASKULAR 14.1 ANTIANGINA T” [isosorbid dinitrat T [tab 5 mg 90 taby Bulan 2 | gliseri trinitrat T [tab 05 mg 142 ANT T | propanolol T [tab 10mg D0 tab] balan ‘@/ untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid ‘b)untuk tremor esensial, tremor distonia, ddan tremor holmes 143_ ANTIHIPERTENST T | amlodipin T [ab 5 mg 30 tab] Bulan 2 [tab 10 mg 30 tab/ Bulan 2 [atenolol T [tab 50 me 30 tab] balan 3 [Bisoprotol T [ab 2.5 me ‘30 tab7 Bulan 4 [Ridroklorotiaxid T [ab 25mg ‘30 tab/ bulan 3 | kaptoprit T [tb 125mg 90 tab7 Bulan 2 [tab 25 me 90ab/ Bulan © | Riortaidon T [tab 50 mg 30Tab] balan 7 [lisinope 1 [tab S mg 30 tab7 balan 2 [Tab 10 me. 30tab/ Bulan 3 [tab 20 me, 30 tab/ Bulan @ | metildopa T [tab 250mg 90 tb7 bulan atatan ; untuk hipertensi pada wanita hhamit 9 [furosemid T [tab 40mg 30 ab] balan 2 [in 10 me wa ov] ty 10 | pironolakzon 1 [tab 25 me 30 aby alan ® Dipindai dengan CamScannera NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, Tea KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL PENGGUNAAN, 144 _ ANTIAGREGASI PLATELET T [sam asetisalielat(asetosal) T [tab 80mg ‘30 tab] balan 145” ANTIAIPERLIPIDEMIA T | simvastatin ‘sebagai terapi tambahan terhadap terapt diet pada pasien hiperipidemia dengan : 4) kadar LDL > 160 mg/ dl untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/ PUK )pasien ASCUD (pasea PCI, CABG, “stroke iskemi dan/ atau PAD< ‘pascainfark) yang dibuktikan dengan ‘EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. target LDL 70 mg/dl, yang harus diperiksa set 6 bulan 6) kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien diabetes mettus. setelah 6 bulan ditakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan {ab LDL dilampirkan setiap 6 bulan. T | tab 10mg 30 tab] balan 2 [tab 20 me 30 tab/ bulan 3 [tab 40mg 30 tab/ balan 15, BAT’ UNTUK KOLIT TS. ANTIAKNE 1 [asam retinoat T [iim 0,05% 152 ANTIBAKTERT 1 [antibakteri kombinasi KDT/ FCD mengandung | basitrasin 500107 | polimiksin b 10.000 107 @ T [salep 2 | framisetin sullat T [ale 1% 3 | perak sulfadiazin ‘anya untuk luka bakar T | kim 1% 15.3 ANTIFUNGT T [antifung! doen Kombinasi mengandung | asam benzoat 6% i. | asam salisilat 3% T | ealep 2 | Retokonazol Tarim 2% T [serb2% 2 | krim 2% + | istatin T [tab vaginal 100,000 10 ® Dipindai dengan CamScannerYe NAMA OBAT, BENTO SEDIAAN, TERA KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL PENGGUNAAN 15.4 ANTIINFLANAST DAN ANIPRURITIC T [etametason T [kim 0,08% 2 [erm 0,1% 3 [selep 0.1% 2 [hidrokortison T [rim 1% 2 [erin 2.5% 3 [ mometason foroat T [rim 01% TSS ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS, T | permetrin T [rim 5% Z| salep 2-4 (asam salalat 296+ Delerang endap 4%) T [sslep 156__KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIR T [asam sail T [salep 2% | 2 [salep 5% | 3 [saiep 10% 7 3 wero 2% Tar 01% 7 | lui carbonis detergens 1 [iar s% 157 TAIN-TAIN T [iim 10% 2 [kim 20% 16, LARUTAN ELERTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN, 16.1 PARENTERAL T [larutan garam fisiologis (NaCI) 1 [ar 7 [Taritan mengandung karbohidrat T [lar 3 | lanitan mengandung karbohidrat elektrolit T [ar 162 TAIN-TAIN T | kaliurs Korda T [tab Tepas lambat 600 mg 90 tab/ Bulan 2 | natrium bikarbonat T [2b 500 mg ‘90 tab/ Bulan | air untuleinjeket T [caren inj ® Dipindai dengan CamScannerime NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, Tn KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL, = PENGGUNAAN 17, OBAT UNTUK MATA T71_ ANESTETIKLOKAL 1 [tetrakain T [te mata 0,5% 172 BA | Moramfenikot 1 [tte mata 05% 2 |e mata 1% 3 [aatep mata 1% 2 [gentamisin T [ale mata 03% 2 [ts mata 039% 3 [oksitetrasikin T [salep mata 1% 7 [etrain Tanya untuk program bal ban Tahir T | salep mata 1% T73__ANTIINELAMAST [atrium didofenak T [Re mata tg] ml 7 [eiopatadin T [te mata 0.1% Tidak untuk prolakss aleri 174 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA T [asetazolamid «@) tidak diberikan jangka panjang ) hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal ¢) sebagai penanganan awal dan sementara di puskesmas pada pasien ‘glaukoma akut sebelum dirajuk T ab 250 me 730 tab) balan untuk glaukoma akut : 1 minggu 2 | pilokarpin ‘dapat diberikan di faskes (1 yang ‘memilik fasitas untuk mengukur tekanan intraokuler T [tts mata 2% 2 pti bulan | moto! dapat diberikan di faskes (1 yang ‘memiliki fasiltas untuk mengukur | tekanan intraokuler [tts mata 0,25% 2 bt buian 7 | ts mata 0.5% 2 bii/ balan 175 TAIN-TAIN T [povidon fodin T | te mata 2.5% ~50 tab/ balan untuk glaukoma akut : 1 minggu Tanga untuk pencegahan ophihalmia naonatorum ® Dipindai dengan CamScannerNAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, xmas | “ithuaray ban REST PERUSEPAN MAKSINAL FENGGUNAAN . TB, ORSTTORTE T [metilergometrin T [tab 0,125 mg [inj 0:2 mg/ml 7 | oksitosin T [inj 10107 mat 15. PS IKOFARMAKA ToT “ANTIANSIETAS T | diazepam T [tb 2 mg 30 tab/ balan 2 [wb sme 30 tab/ balan 3 [inj 5 mel mat 2 [lorazepam tab 0,5 me ‘30 tab/ Bulan 2 [tab me 30 tab/ bulan tab 2 mg 0 tab/ Bulan oa ‘ANTIDEPRESL T | amitriptiin T [tab 35 mg 60 tab] balan 2 [Muoksetin T [tab] kaps 10 mg 0 tab] Kapaul per bulan Terapi awal dapat diberikan di ‘puskesmas yang memiliki naga ‘kesehatan terlatih dan mempunyai surat penugasan dari Kemenkes 1S ‘ANTIOBSES! KOMPULST T [fiuoksetin T | tab] Kaps 10mg 30 tab/ Kapaul per bulan 2 | tab/ kaps 20 me, 30 tab/ Kapsul per Bulan 14 ANTIPSIROTIK T [haloperidol tab 0,5 mg ‘90 tab/ balan tab 1,5 me ‘90 tab/ Bulan Tab? mg ‘90 tab/ balan tab 5 mg 90 tab/ bulan rope 2 mg) mal 2 bii/ bulan inj S mg/ml ‘amp/ hari, maks 3 hari ‘untuk agilasi akut e]s)o] eo] [eo] a] -] untuk kasus Redararatan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka Panjang) 2 | Morpromazin T [tab 25 me tab 100 mg. 30 tab] bulan, 2 ‘erapi awal dapat diberikan di puskesmas yang memilikitenaga kesehatan terlatih dan mempunyai surat penugasan dari Kemenkes, 3 [inj 5 mg al ® Dipindai dengan CamScannerKULAS TERAPL “NAMA OAT, TENTUK SE KIKUATAN, DAN RESTRIKST PENGQUNAAN, Ny a anya unit jan pada paler sskizoprenia >) terapi awal dapat diberikan dt puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan ferlatih dan mempunyal surat | penugasa a haloperidol dekanoat T inj 50 mg/ml Tamp] 2 ming ‘@ hanya untuk rumatan pada pasien sskizoprenia ) terapi awal dapat diberikan di puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan ferlatih dan mempunyat surat penugasan dari Kemenkes. 5 risperidon ‘@)untuk sKizoprenia ) adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian titiu atau valproat ‘¢) terapi awal dapat diberikan di puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan terlatih dan mempunyai surat _penugasan dari Kemenkes T | tab2 mg ‘90 tab] Bulan 1S ‘OBAT PROGRAM KETERGANTUNGAN T [metadon «@) disediakan oleh program Kemenkes >) hanya diberikan di puskesmas yang ‘memiliki tenaga keschatan terlatih dan ‘mempunyai surat penugasan dari Kemenkes 1 [sir 50 mg/ 5 mi 20, OB: ‘TF UNTUK SALURAN CERNA 20.1 ‘ANTASIDA DAN ANTIULKUS T [antasida (aluminium 200 mg + magnesium 200 me) T [tab kunyah 2 | susp 2 [omeprazot T [aps 20 mg 30 kape/ bulan aj untuk terapi jangka pendek pada asus tukak lambung, tukak duodenum, dan refluks esofagus b) diberikan 1 jam sebelum makan 2 | inj 40 me 1-3 amp/ hari maks 3 hark ‘untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran ‘coma 3 | ranitidin T [tab 150 ma 30 tab] bulan 202 ANTIEMETIC T | dimenhidrinat T [tab 50 mg 2 [domperidon T | tab 10 mg 2 [sir 5 me] 5 mab ® Dipindai dengan CamScannerKELAS TERAPL WAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL. ‘3 | Korpromazin T [tab 25 mg 2 [ing S mg/m 3 [inj 25 me7 mi F | metokdopramid T [tab 5 mg 2 [tab 10mg 3 [inj me/ ma ‘ANTHEMOROID T | antihemoroid kembinasi mengandung ‘a | Bismut eubgalat B. | heksakiorofen | lidokain’ | seng oksida T | suppositoria Sausp/ kasus 20.4 ANTISPASMODIK T [atropin 3 [kaolin pektin T [tab 550mg] 20me + [zine] sng Tharus diberikan bersama oralitselama 10 hari T [tab 20mg 2 | si 20 me) Smt 3 [drops 10 me mal Toi Tae ‘nuk anak usta €2 aan 205” KATARTIR T [bisa T [abalSme Tab] han cla Shari Kecbal “untuk Konstipas! kronis 2 | sup S mg ‘3 sup/ kasus 3 [sup 10 me Sup] kaous 2 [odin | obat Tar 100 mg mal 3 [lakes T [sir 3,535 @/ 5 mi ® Dipindai dengan CamScannerNAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, ssiag | UPLOATA DAN RESTS! PERESEPAN MAKSIMAL En T;OERTUATO ELIAS Th RR 7 aaa cee + [sea + fararear at 7 pba T | serbih 100 meg] dosis “aaa persisten ringan-sedany thg/ bulan ‘asma persisten berat :2 thg/ bulan ‘untuk ramatan asma (dak untuk ‘serangan asma akut) 2 [serbih 200 meg/ dosis ‘aamia persisten berat 2 thg/ Bulan ‘untuk ramatan asma fidak untuk ‘serangan asma aku) Z| cairan th 025 ma] mal Thari pertama make 10 ml per har, selanjutnya 4-8 ml perhari selama 5 hari Thanya untuk serangan asma aut # [earian ih 0,5 mg/ mi Thari pertama make 10 mil per hari, selanjutnya 4-8 ml perhari selama 5 hari Tanga untuk serangan asma akut ‘epinefrin (adrenalin) T [ijt mg/m ‘Tiutikason propionat T | earian ih 0,5 mg/ dosis Thal periama make 5 vial/ hari, selanjutnya 2 vial/ hari paling lama Shari Tanya untuk serangan asma aku) Tpratropium bromida T [aerosol 0,02 mg/ do: Teanister/ bulan ‘@) untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut ) tidak untuk jangka panjang Kombinasi KDT/ FCD mengandung @ [ipratropium bromida 0,5 mg B, | ealbutamol 25 me ) sebagai nebulizer di IGD dan ruang perawatan T [cairan ih Tharl pertama make 6 vial hari, ‘elanjutnya 4 vial/ hari paling lama Shan. agus ICU maks 10 vial/ hari Tanya untuk: | 4) serangan asma akut ‘metilprednisoton T [inj 125 me pemberian difaskes tk 1 hanya untuk ‘serangan asma akut prednison T [ab Sime ® Dipindai dengan CamScannerKELAS ‘TERAPL ‘NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL ‘salbutamol T [mb 2 mg 2 | eairan th T mg/ml Tharl pertama make 8 vial/ hari, selanjutnya maks 4 vial/ hari, asus ICU maks 10 vial/ hari Thanya untuk serangan asma aRut dan/ atau bronkospasme yang ‘menyertai PPOK atau SOPT 10 Terbutalin: T [inj 0.5 mg] mi ek] ivy ‘Famp/ hart Thanya untuk serangan asma Rut atau PPOK 2 | carian ih 2,5 mg/ mi hari pertama make 8 vial/ hari, selanjutnya maks 4 vial/ hari. ‘asus ICU makes 10 vial/ hari Tanya untuk serangan asma akut ‘atau PPOK aa kodein T [ab 10mg 2 [tab 15mg 3 [tb20mg Ere ERSPERTORAN pasetlestein T | kaps 200 me ‘maks 10 kaps/ kasus Dia_ OBR K T ipratropium bromida T [aerosol 0,03 mg/ dosis Teanister] Bulan 7 | cairan th 0,025% ‘@] untuk pasien PPOK dengan ceksaserbasi akut tidak untuk jangka panjang Kombinasi KDT/ FCD mengandung '@ [ipratropium bromida 0,5 mg B. | salbutamol 2,5 me T | cairan th Tharl periama make 8 vial] han, selanjutnya mak 6 vial/ hari paling Jama 15 hari. kasus ICU maks 10 vial/ hari Tanya untuk 4) bronkospasme yang menyertai PPOK ») sebagai nebulizer di IGD dan ruang perawatan. 22, OBAT YA ING MEMPENGARUAI SISTEM IMUN at ‘SERUM DAN IMUNOGLOBULIN hepatitis B imunoglobulin untuk bayi bara lahir dengan tou BaAg positif 1 [inj 10023010 ® Dipindai dengan CamScannerees NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, TERA KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 2 | human tetanus imunoglobulin ‘untuk 4) tuka bare terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap b) manifestasi tetanus secara Klinis 1 [inj 250 10" 5 50010 3 | serum anti bisa ular (ABUT) i [iim] ie) | serum antirabie T [inj 150- 400107 ml 3 | serum antitetanus (ATS) T [ing 1500707 mal my © | Tetanus toxoid T [a Baz VAKSIN eatatan ‘| disediakan oleh program Kemenkes b) | disimpan pada suhu2-C 1 [vaksin BCG 1 | serb inj 0,75 mg/ mi + pelarat (ck) 2 | vaksin DPT-HB-Hib 1 [inj my | vaksin hepatitis B rekombinan “iberikan pada bayi < 24 jam pascalahir dengan didahului suntikan vitamin K1 2- 3 jam sebelumnya T | prefilled injection device omy 4 [vaksin DT ‘untuk anak < 7 tahun T [inj 407 15 07 mal omy 3 | vaksin Ta ‘untuk anak dan dewasa®7 tahun T [inh 157 47 ml omy © | vakein MR 4) disimpan dekat evaporator ) vaksin yang telah dilarutkan disimpan pada suhu 2-8°C selama dan harus ‘digunakan sebelum lewat 6 jam ldiqunakon pada usia9bulan, 18 bbulan, dan kelas 1 SD. T [ing (6) 7 | vaksin polio 1PV 1 [ind fem | vakein polio oral T [drops | vaksin rabies T [inj + booster 2 | inj2.510 ® Dipindai dengan CamScannerKELAS ‘TERAPI NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 23, OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN T ‘asam aselat T | te telinga 2% Tiidrogen peroksida a) disimpan dalam botol kedap wdara, terlindung dari udara byuntuk diencerkan sampai 3% T [eairan 3% Tkarbogliserin T [tts telinga 10% Woramfenikol ‘untuk tnfeksttelinga membran timpant yang uth 1 [ ts telinga Tidokain T | spray topikal 10% ‘oksimetazolin T | tis Ridung 0,025% 2 | semprot hidung 0,05% 24, VITAMIN DAN MINERAL vitamin © T [tab 50mg 2 [tab 250 mg garam Fe T [tab 60 mg (as Fe) Tealafum glukonat T [inj 10% Falsium karbonat T [tab 500 me ‘alsium Talat (kal) ‘untuk Fipoparatireidisme T | tab 500mg Tablet tambah darah Fe fumarat + asam folat T [tab sal 60/ 0,4 me ‘catatan: disediakan oleh program Kemenkes vitamin B6 T [mb 10mg 30 tab] balan 2 [tab 25mg 30 tab/ bulan vitamin A T_ | Raps Tunak 100.000 10 2_[kaps Tunak 200,000 10 9 | vitamin BY T [tab 50 me 30 tab] balan TO | vitamin BIZ T [tab 50 meg 30 tab/ balan TT | vitamin B kompleks T [mb 30 tab/ bulan ® Dipindai dengan CamScannerKELAS. ‘TRAP NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN. PERESEPAN MAKSIMAL 25. OBAT LAINNYA DI LUAR FORNAS T ‘ab 7,5 mg tab 15 mg piroxicam tab 10 me 2 tab 20mg sefiksim tab 100 me 2 Tab 200 me Worarafenikol 8 500 mg ‘ab sal selaput 500 mg etambutol T Tab 250 me asilovir iim 5% 10 etl prednisolon Tab 4 me, 2 ab E me mn pin T ‘ab 10 me 7) Tarosemid T inj 10 mgjat 1% ‘Woesartan T tab 150 me 4 ‘kaptopril T tab 50mg 5 ‘salbutamol tab 4 me, a sirup 2 mg] S mi 16 ‘abroad T Tab 30 mg 2 sirup 15 mg] 8 mk 7 Guaiafenesin/ guaifenesin] glyceryl guaiacolate T tab 100 me ® Dipindai dengan CamScannerKELAS. TERAPI NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN RESTRIKS| PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL ry ‘OBH (euccus liquirtiae 160 mg + ammonium chloride 100 mg) — 1 [sirup 15 mg w ‘multivitamin T | srap 20 ‘atrium bikarbonat/ meylon 1 [inh 4% a Finger laktat T [lar hi f $ D Ke a KBPALA DINAS KESEHATAN 3UPATEN BANYUMAS, ® Dipindai dengan CamScanner