KOP INTANSI/FASKES

SURAT KETERANGAN
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan dengan sesuangguhnya bahwa :
Nama :
NIP/NRP :
Jenis Tenaga Kesehatan :
Unit Kerja :
Dengan nyata melakukan kegiatan praktik keprofesiannya sesuai kompetensi yang diatur
oleh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palangka Raya,

Kepala/Direktur/Pimpinan

Nama :
NIP/NRP :