Petunjuk Pengisian:

1. Silahkan isi hanya pada kotak yang berwarna abu-abu.

2. File yang dikirimkan kepada Tim Pemeriksa terdiri atas dua tipe file yakni:

3. Silahkan file sebagaimana dimaksud pada poin 2 dikirimkan via email ke Lkpdpkyta.2021@gmail.com
Petunjuk Pengisian:
1. Silahkan isi hanya pada kotak yang berwarna abu-abu.
2. File yang dikirimkan kepada Tim Pemeriksa terdiri atas dua tipe file yakni:
a. File Excel yang telah terisi (Formulir 1 dan 2)
b. File scan pdf yang telah diisi dan ditandatangani oleh Bendahara Penerimaan dan Kepala SKPD/UPTD
serta dibubuhkan stempel (Formulir 1 dan 2).
3. Silahkan file sebagaimana dimaksud pada poin 2 dikirimkan via email ke Lkpdpkyta.2021@gmail.com.
 Formulir 1
FORM ISIAN BENDAHARA PENERIMAAN

A. REKENING GIRO BENDAHARA PENERIMAAN

1. Saldo 1 Januari 2021 -
Kredit/ Penerimaan
2. Penerimaan atas Pendapatan Daerah :
a. Pendapatan.................................... -
b. Pendapatan.................................... -
c. Pendapatan.................................... -
d. Pendapatan.................................... -
Jumlah -
3. Penerimaan Jasa Giro -
4. Koreksi Kredit mutasi bank -
5. Lainnya sebutkan -
6. Mutasi Kredit (2+3+4+5) -
Debet/ Pengeluaran
7. Ditarik oleh Bendahara -
8. Ditransfer ke kas Daerah -
9. Jasa Giro ditransfer ke Kas Daerah -
10. Koreksi Debet mutasi bank -
11. Lainnya sebutkan -
12. Mutasi Debet (7+8+9+10+11) -

13. Saldo per 31 Desember 2021 (1+6-12) -

B. BUKU KAS UMUM (BKU)

14. Saldo 1 Januari 2021 -
Penerimaan
15. Jumlah Pendapatan Daerah -
16. Lainnya sebutkan -
17. Mutasi Penerimaan (15+16) -
Pengeluaran
18. Penyetoran pendapatan daerah -
19. Lainnya sebutkan -
20. Mutasi Pengeluaran (18+19) -

20. Saldo BKU per 31 Desember 2021 (14+17-20) -

21. Penyetoran pendapatan langsung oleh Pihak Ketiga -

C. Register STS
22. Jumlah register STS (Transfer) -
23. Jumlah register STS (Tunai) -
Jumlah -

Mengetahui, Palangka Raya, Februari 2022

Kepala SKPD/UPTD ................ Bendahara Penerimaan

ttd & stempel ttd & stempel

Nama Nama
NIP. NIP.

Keterangan:
Isi nilai pada kotak yang berwarna abu-abu
 REKAP PENERIMAAN TAHUN 2021
Bendahara Penerimaan Pajak/Retribusi/Lainnya ……….
SKPD/UPTD ……………………….

Bulan Saldo Awal Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir

Januari - - - -
Februari - - - -
Maret - - - -
April - - - -
Mei - - - -
Juni - - - -
Juli - - - -
Agustus - - - -
September - - - -
Oktober - - - -
November - - - -
Desember - - - -
Jumlah - - - -

Mengetahui, Palangka Raya, Februari 2022

Kepala SKPD/UPTD ................ Bendahara Penerimaan

ttd & stempel ttd & stempel

Nama Nama
NIP. NIP.

Keterangan:
Isi nilai pada kotak yang berwarna abu-abu
Formulir 2