1 Ba Emm Tisu
1 Ba Emm Tisu
NO SPESIFIKASI SATUAN
Tisu Kotak
1 500 Pak
1 Pak isi : 250 lembar 2 PLY
Tisu Handtowel
2 1 Pak isi : 150`S 1 PLY 500 Pak
Dimensi : 22,5 x 12,5 x 7, 5 cm
Tisu Gulung
3 65 Roll
Bentuk gulung lebar -+ 10 cm
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga , kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : AGUS WINARTO,S.Kep,Ners
NIP : 19720504 199503 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl.Raya Dungus, Wungu, Madiun
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : AYUK RESTIANA
Jabatan : Direktur PT.ELANG MERAH MANDIRI
Alamat : Perum Bumi Mas II,Blok PP,No.6,Kel.Mojorejo, Kec.Taman,
Kota Madiun
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan perkerjaan sesuai dengan :
Kontrak Nomor : ID Paket : TPJ-P2307-6336263
Tanggal : 18 Juli 2023
Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa BLUD : Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor-Perabot Kantor
2. PIHAK KESATU telah memeriksa dan menerima dengan baik Keseluruhan Hasil
Pekerjaan tersebut, dengan rincian jumlah, jenis dan spesifikasi barang/jasa
sebagaimana daftar terlampir.
3. Apabila dikemudian hari berdasarkan hasil audit terjadi :
a. Ketidaksesuaian perhitungan volume hasil pekerjaan dengan kontrak ; dan/atau
b. Penyerahan barang/jasa yang kualitasnya tidak sesuai dengan Kontrak ; maka
penyedia dikenakan sanksi ganti kerugian sebesar nilai kerugian yang ditimbulkan
Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : AGUS WINARTO,S.Kep,Ners
NIP : 19720504 199503 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Dungus
Alamat Kantor : Jl Raya Dungus Wungu-Madiun
Bertindak atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Timur, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
II N a m a : AYUK RESTIANA
. Jabatan : Direktur
Alamat : Perum Bumi Mas II,Blok PP,No.6,Kel.Mojorejo,Kec.Taman,Kota
Madiun
Nama Perusahaan : CV.ELANG MERAH MANDIRI
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan, bahwa :
1. Telah melaksanakan Pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa BLUD : Belanja Alat/Bahan
untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor
b. L o k a s i : Rumah Sakit Umum Daerah Dungus
c. Departemen/ Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Dungus
d. Sumber Dana : BLUD Tahun Anggaran 2023
e. Pelaksana Pekerjaan : PT.ELANG MERAH MANDIRI
f. kontrak : ID Paket : TJP-P2307-6336263
Tanggal : 18 Juli 2023
g. Nilai Kontrak : Rp. 12.365.955,00-
2. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 027 / 593 / 102.18/ 2023
Tanggal : 20 Juli 2023
PIHAK KEDUA telah mencapai kemajuan pekerjaan Belanja Barang dan Jasa BLUD : Belanja
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor dengan perhitungan Nilai Kontrak sebagai
berikut :
1 Nilai Kontrak Pekerjaan : Rp. 12.365.955
2 Jumlah yang telah dibayarkan : Rp. 0 (-)
3 Nilai Kontrak yang masih tersedia : Rp. 12.365.955
4 Pembayaran termin saat ini : Rp. 12.365.955 (-)
5 Sisa Nilai kontrak s.d. saat ini : Rp. 0
3. Pada pembayaran ini PIHAK KEDUA berhak dibayarkan sebesar : Rp. 12.365.955,00 ( Dua
Belas Juta Tiga Ratus Enam Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Lima Rupiah )
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut
diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.