SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS DR.ASMIR SALATIGA

No.SEP : 1122R0030823V003664
Tgl.SEP : 2023-08-12 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0002198993297 ( MR. 196892 )
Nama Peserta : SRI SUPRIHATININGSIH Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1973-04-02 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 083861950390
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM Poli Perujuk :
Dokter : dr. Widodo, Sp.PD Kls.Hak : Kelas 2
Faskes Perujuk : Pabelan Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Follow-up examination after other treatment f Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RS DR.ASMIR SALATIGA
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 1 12-08-2023 11:07:35 wib