PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURISINA
Jln.W.J.Lalamentik (0384) 22121
BAJAWA

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 445.4/SRN/317/07/2023

I. Dari : Kepala UPTD Puskesmas Surisina

II. Kepada :
1. Nama : Yanuarius Vinsensius Jawa
Pangkat/Golongan :-
NIP :-
Jabatan : Perawat

III. Tempat Tujuan : Hotel Korina – Bajawa

IV. Untuk : Pelatihan Tenaga Kesehatan Imunisasi dan Surveilans PD3I
V. Lama Perjalanan Dinas : 4 (Empat) Hari, Tanggal 25 s/d 28 Juli 2023

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bajawa
Pada Tanggal : 25 Juli 2023
Kepala UPTD Puskesmas Surisina

Ignasius Fabianus Liko, Amd. Kep

NIP. 19830731 200904 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURISINA
Jln.W.J.Lalamentik (0384) 22121
BAJAWA

Lembaran ke :
Kode No :
Nomo : 445.4/SRN/318/07/2023

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Surisina

Ignasius Fabianus Liko, Amd. Kep
NIP. 19830731 200904 1 002
2. a. Nama Pegawai yang diperintah : Yanuarius Vinsensius Jawa
b. Pangkat dan Golongan : -
c. J a b a t a n : Perawat
d. Tingkat menurut aturan perjalanan : -
3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pelatihan Tenaga Kesehatan Imunisasi
dan Surveilans PD3I
4. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum
5. a. Tempat keberangkatan : UPTD Puskesmas Surisina
b. Tempat tujuan : Hotel Korina-Bajawa
6. a. Lamanya perjalanan dinas : 4 (Empat) Hari
b. Tanggal berangkat : 25 Juli 2023
c. Tanggal harus Kembali : 28 Juli 2023
7. Pengikut : : -
1. :
2. :
8. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada
c. Keterangan Lain – lain :
SURAT PERJALANAN DINAS

Dikeluarkan di : Bajawa
Pada Tanggal : 25 Juli 2023
Kepala UPTD Puskesmas Surisina

Ignasius Fabianus Liko, Amd. Kep

NIP. 19830731 200904 1 002

Berangkat Dari : UPTD Puskesmas Surisina

Pada Tanggal : 25 Juli 2023
 Ke : Hotel Korina-Bajawa
Kepala UPTD Puskesmas Surisina

Ignasius Fabianus Liko, Amd. Kep.

NIP. 19830731 200904 1 002
I Tiba di : Hotel Korina-Bajawa Berangkat dari : Hotel Korina-Bajawa
Pada tanggal : 25 Juli 2023 Pada tanggal : 28 Juli 2023
Ke : UPTD Puskesmas Surisina
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngada
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngada Kepala Bidang P2P
Kepala Bidang P2P

Hildegunda M. W. Cleophas, S.Kep.Ns Hildegunda M. W. Cleophas, S.Kep.Ns

Penata Tk. I/III-d Penata Tk. I/III-d
NIP. 19710420 200501 2 015 NIP. 19710420 200501 2 015
II

III Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Surisina Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tanggal : 28 Juli 2023 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalamr waktu sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Surisina

Ignasius Fabianus Liko, Amd, Kep

NIP. 19830731 200904 1 002
IV. Catatan Lain-lain
V. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD), Pegawai yang
melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat tiba serta
Bendaharawan Dinas bertanggung jawab berdasarkan Peraturan- peraturan Keuangan Daerah,
Apabila Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Angka 8 Lampiran
Surat Menteri Keuangan Republik Indonesia Tanggal 30 April 1974 Nomor B 2967/MK/1/4/1974
.