SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP ( SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aniyati Marisa, A.Md Keb
Jabatan : Bidan Poskesri
Alamat : Jorong Sungai Rotan Kecamatan Gunung Talang Kab.
Solok
NomorTelp : 081363328464

Selaku Penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan:

Nama perusahaan : PraktekKebidanan Poskesri
Alamat : Jorong Sungai Rotan Kecamatan Gunung Talang Kab.
Solok
Nomortelp : 081363328464
Jenis Usaha : JASA KESEHATAN
Perizinan yang dimiliki : IMB
Keperluan : IZIN PRAKTEK BIDAN
Besarnya Modal : (PEMERINTAH ASET)

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar.
2. Menjaga Kesehatan, kebersihan dan keindahan lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakandan / atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan / atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan / atau kegiatannya oleh
penjabat yang berwenang.
5. Menjagakelestariansumberdayaalamdanlingkunganhidupdialokasikandansekitartemp
atusaha/ataukegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai 5, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Cupak, 16 Oktober 2019

(Aniyati Marisa, A.Md Keb)

FORMAT LAMPIRAN DOKUMEN SPPL

A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan : Praktek Kebidanan Poskesri
2. Nama Penanggungjawab : Aniyati Marisa, A.Md Keb
3. Alamat Kegiatan/ Usaha : Jorong Sungai Rotan Kecamatan Gunung Talang
Kab. Solok

B. RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

1. Nama Rencana Usaha : Praktek Kebidanan Poskesri
2. Lokasi : Jorong Sungai Rotan Kecamatan Gunung Talang
Kab. Solok
3. Skala Usaha
Kegiatan :
a. KapasitasProduksi : -
b. Luas lahan : 150 M2
 c. Jumlahbahanbaku :-
d. Sumber energy : PLN
e. Sumber air : PDAM
f. Kapasitas tempat tidur : 2 buah
g. Jumlah Tenaga Medis : - orang
4. Garis besar komponen rencana usaha dan/atau kegiatan yang di yakini akan
menimbulkan dampak terhadap lingkungan hidup.
a. Tahap Pengurusan Perizinan : 2019
b. Tahap Operasi : 2019
c. Tahap Paska Operasional : 2019
d. Tahap Perpanjangan : 2019

C. DAMPAK YANG AKAN TERJADI

Dalam pelaksanaan kegiatan praktek kebidanan, kegiatan yang akan
menimbulkan dampak adalah pembuangan sampah, darah dan pembuangan jarum,
suntik. Jenis dampak yang akan terjadi adalah penularan penyakit. Ukurannya
adalah adanya orang yang tertular dari darah. Biasanya penyakit yang bisa
ditularkan adalah HIV. Tetapi resiko bagi orang lain sangat rendah sekali.

SUMBER JENIS BESAR KETERANGAN

DAMPAK DAMPAK DAMPAK
Ceceran Darah Terjadinya Kecil Karena darah
dan, potonganj pencemaran air yang keluar
aringan tubuh permukaan dari luka
tindakan
langsung
terpajan ke
orang lain
Sesaat.

Jarum Suntik Terjadinya Kecil Terakumulasi

Bekas Pencemaran air
dan tanah oleh
limbah
Infeksius

PROGRAM INDIKATOR LOKASI DAN PENGAWAS

PENGENDALIAN PENGELOLAAN WAKTU
LINGKUNGAN PEMANTAUAN
Pengamanan darah Tidak ada darah Tanah badan Dinkes Kab.
yang mencemari air Solok
permukaan dilingkungan
tanah praktek Dinas
periodic sekali Lingkungan
enam bulan Hidup
Kab.solok
Pengamanan Jarum Tidak ada jarum Tanah, badan Dinkes
Suntik suntik yang air Kab.solok
dibuang dilingkungan
lingkungan praktek Dinas
praktek periodic sekali Lingkungan
 enam bulan Hidup
Kab.solok

D. PEMOGRAMAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Dari Praktek kebidanan biasanya dampak terhadap Lingkungan tidak terlalu
besar. Darah yang keluar dari luka tidak akan terlalu banyak. Karena Bidan hanya
diperbolehkan menolong perawatan dengan resiko rendah. Biasanya kasus
kebidanan dengan resiko tinggi atau proses yang sulit harus dirujuk ke unit
pelayanan yang lebih tinggi seperti Rumah Sakit Umum.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP ( SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elfi Yuni, A.Md Keb
Jabatan : Bidan Poskesri
Alamat : Jorong Tangah Padang Kecamatan Gunung Talang Kab.
Solok
NomorTelp : 081266287037

Selaku Penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan:

Nama perusahaan : PraktekKebidanan Poskesri
Alamat : Jorong Tangah Padang Kecamatan Gunung Talang Kab.
Solok
Nomortelp : 081266287037
Jenis Usaha : JASA KESEHATAN
Perizinan yang dimiliki : IMB
Keperluan : IZIN PRAKTEK BIDAN
Besarnya Modal : (PEMERINTAH ASET)

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

7. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar.
8. Menjaga Kesehatan, kebersihan dan keindahan lingkungan usaha.
9. Bertanggung jawab terhadap kerusakandan / atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan / atau kegiatan tersebut.
10. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan / atau kegiatannya oleh
penjabat yang berwenang.
11. Menjagakelestariansumberdayaalamdanlingkunganhidupdialokasikandansekitartemp
atusaha/ataukegiatan.
12. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai 5, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Cupak, 16 Oktober 2019

(Elfi Yuni, A.Md Keb)

FORMAT LAMPIRAN DOKUMEN SPPL

E. IDENTITAS PEMRAKARSA
4. Nama Perusahaan : Praktek Kebidanan Poskesri
 5. Nama Penanggungjawab : Elfi Yuni, A.Md Keb
6. Alamat Kegiatan/ Usaha : Jorong Tangah Padang Cupak Kecamatan
Gunung Talang Kab. Solok

F. RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

5. Nama Rencana Usaha : Praktek Kebidanan Poskesri
6. Lokasi : Jorong Tangah Padang Cupak Kecamatan
Gunung Talang Kab. Solok
7. Skala Usaha
Kegiatan :
h. KapasitasProduksi : -
i. Luas lahan : 150 M2
j. Jumlahbahanbaku :-
k. Sumber energy : PLN
l. Sumber air : PDAM
m. Kapasitas tempat tidur : 2 buah
n. Jumlah Tenaga Medis : - orang
8. Garis besar komponen rencana usaha dan/atau kegiatan yang di yakini akan
menimbulkan dampak terhadap lingkungan hidup.
a. Tahap Pengurusan Perizinan : 2019
b. Tahap Operasi : 2019
c. Tahap Paska Operasional : 2019
d. Tahap Perpanjangan : 2019

G. DAMPAK YANG AKAN TERJADI

Dalam pelaksanaan kegiatan praktek kebidanan, kegiatan yang akan
menimbulkan dampak adalah pembuangan sampah, darah dan pembuangan jarum,
suntik. Jenis dampak yang akan terjadi adalah penularan penyakit. Ukurannya
adalah adanya orang yang tertular dari darah. Biasanya penyakit yang bisa
ditularkan adalah HIV. Tetapi resiko bagi orang lain sangat rendah sekali.

SUMBER JENIS BESAR KETERANGAN

DAMPAK DAMPAK DAMPAK
Ceceran Darah Terjadinya Kecil Karena darah
dan, potonganj pencemaran air yang keluar
aringan tubuh permukaan dari luka
tindakan
langsung
terpajan ke
orang lain
Sesaat.

Jarum Suntik Terjadinya Kecil Terakumulasi

Bekas Pencemaran air
dan tanah oleh
limbah
Infeksius

PROGRAM INDIKATOR LOKASI DAN PENGAWAS

 PENGENDALIAN PENGELOLAAN WAKTU
LINGKUNGAN PEMANTAUAN
Pengamanan darah Tidak ada darah Tanah badan Dinkes Kab.
yang mencemari air Solok
permukaan dilingkungan
tanah praktek Dinas
periodic sekali Lingkungan
enam bulan Hidup
Kab.solok
Pengamanan Jarum Tidak ada jarum Tanah, badan Dinkes
Suntik suntik yang air Kab.solok
dibuang dilingkungan
lingkungan praktek Dinas
praktek periodic sekali Lingkungan
enam bulan Hidup
Kab.solok

H. PEMOGRAMAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Dari Praktek kebidanan biasanya dampak terhadap Lingkungan tidak terlalu
besar. Darah yang keluar dari luka tidak akan terlalu banyak. Karena Bidan hanya
diperbolehkan menolong perawatan dengan resiko rendah. Biasanya kasus
kebidanan dengan resiko tinggi atau proses yang sulit harus dirujuk ke unit
pelayanan yang lebih tinggi seperti Rumah Sakit Umum.

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aniyati Marisa, A.Md Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Bukittinggi, 19 Agustus 1983
Lulusan / Akademi : Poltekkes Kemenkes Padang ( 2004 )
Alamat Praktek :Jorong Sungai Rotan Cupak Kecamatan Gunung Talang
Kab. Solok
No Telpon : 081363328464
Kapasitas Tempat Tidur : 2 buah

Dengan ini menyatakan memiliki tempat Praktek Bidan Poskesri sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dengan pernyataan alamat yang sesuai di buat oleh yang
bersangkutan.
Demkianlah surat pernyataan memiliki tempat praktek ini saya buat dengan
sebenarnya. Apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya,
kami siap di beri sanksi sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Cupak, 16 Oktober 2019

Yang membuat Pernyataan

( Aniyati Marisa, A. Md Keb )

DAFTAR CEKLIS PENGUSULAN BAHAN
PERMOHONAN SIK BIDAN
NAMA BIDAN :
ALAMAT :

1. Surat permohonan :
2. Foto Copi KTP :
3. Foto Copi STR :
4. Foto Copi Ijazah :
5. Rekomendasi Atasan Langsung :
6. Rekomendasi dari organisasi profesi :
7. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter :
8. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar :
9. Rekomendasi dari Dinas kesehatan :

Cupak, ........................................
Petugas

( )

Hal : Permohonan Izin Praktek Bidan Jua Gaek, 16 Oktober 2019

Kepada YTH:

Bapak Bupati Solok

Cq.Kepala BKD Kab. Solok
Di Arosuka

Melalui
1. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di Arosuka
2. Ibu Kepala Puskesmas Jua Gaek

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANIYATI MARISA, A.Md Keb

Tempat/ tgl lahir : Bukittinggi, 19 Agustus 1983
Pendidikan : D III Kebidanan Poltekkes Kemenkes Padang
Alamat Praktek : Jor.Sungai Rotan Nagari Cupak Kec.Gunung Talang

Dengan ini mengajukan permohonan izin praktek Bidan di Jorong Sungai Rotan, Nagari
Cupak, Kec.Gunung Talang, Kab.Solok, wilayah kerja Puskesmas Jua Gaek. Sebagai bahan
pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan bahan – bahan sebagai berikut :

1. Surat permohonan
2. Foto Copi KTP
3. Foto Copi STR
4. Foto Copi Ijazah
5. Rekomendasi Atasan Langsung
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter
8. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar
9. Rekomendasi dari Dinas kesehatan

Demikianlah permohonan izin ini saya sampaikan kepada Bapak untuk dapat
dipertimbangkan, dan besar harapan saya agar bapak dapat mengabulkannya, atas perhatian
bapak saya ucapkan terima kasih.

Yang Memohon

ANIYATI MARISA, A.Md Keb