BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Klien

Nama Inisial : Ny. “N”

Umur : 74 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jln. Kapten Cek Syah, Kecamatan Ilir Barat 1,

Palembang

Agama : Islam

Status Perkawinan : Sudah menikah

Suku/Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Tanggal Masuk RS : 13 Mei 2016

Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2016

Ruang : Muzdalifah

No. Med Reg : 202261

Diagnosa Medis : Gastroenteritis

Dokter : dr. Eva Syahriana, SpPD

35
 36

3.1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama Inisial : Tn. “E”

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Kapten Cek Syah, Kecamatan Ilir Barat 1,

Palembang

Hubungan Dengan Klien : Menantu

3.1.3 Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama saat masuk rumah sakit

Klien mengatakan mencret lebih dari 4 kali sehari, mual beserta

muntah lebih dari 5 kali sehari, nyeri dan kembung pada abdomen.

2. Keluhan Utama saat pengkajian

Klien mengatakan mencret, mual, muntah, tidak nafsu makan, nyeri

dan juga kembung pada abdomen.

3. Riwayat penyakit saat ini

Klien datang ke IGD RSI Siti Khadijah pada hari Jum’at tanggal 13

Mei 2016 pukul 02.00 WIB dini hari dengan diantar keluarganya. Pada
 37

saat pengkajian klien mengatakan mencret lebih dari 4 kali sehari,

mual beserta muntah lebih dari 5 kali sehari, tidak nafsu makan, nyeri

dan juga kembung pada abdomen. Berdasarkan Diagnosa medik klien

didiagnosa GEAD.

3.1.4 Riwayat Penyakit Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami:

1. Kanak-kanak

Klien pernah mengalami penyakit yang sama yaitu diare.

2. Kecelakaan

Klien tidak pernah mengalami kecelakaan.

3. Pernah dirawat di RS

Klien pernah dirawat di Rumah Sakit karena demam.

4. Operasi

Klien belum pernah di operasi.

3.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram

1. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat penyakit keturunan

Klien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi.

b. Riwayat Penyakit Menular

Klien tidak mempunyai penyakit menular seperti Hepatitis dan TB

Paru.
 38

2. Genogram

Ket:
X : Telah meninggal.
: Laki – laki.
: Perempuan.
: Klien.
------ : Tinggal satu rumah.
: Menikah.

3.1.6 Riwayat Psiko-Sosial-Spiritual

1. Psikologis

a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini

Klien berharap bisa cepat sembuh dari penyakitnya.

b. Harapan setelah menjalani perawatan

Klien berharap dapat sembuh dan penyakitnya tidak berulang lagi.

c. Suasana hati saat menghadapi penyakitnya

Klien merasa tidak nyaman, sedih dan takut dengan penyakitnya.

 39

2. Sosial

a. Bicara

Klien mampu mengungkapkan perasaannya.

b. Bahasa

Klien menggunakan bahasa daerah (Palembang) sebagai bahasa

sehari-harinya.

c. Yang dilakukan bila stress

Klien biasa melakukan shalat apabila banyak pikiran.

d. Pola komunikasi dalam keluarga

Klien dan keluarga selalu mengambil keputusan dengan cara

musyawarah.

3. Spiritual

a. Kepercayaan yang dianut

Klien percaya, yakin dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

b. Kegiatan agama yang dilakukan di rumah

Klien biasa melakukan shalat lima waktu dan apabila tiba bulan

ramadhan klien juga menjalankan ibadah puasa.

c. Kegiatan agama yang dilakukan selama di Rumah Sakit

Selama klien di rawat di rumah sakit jarang menjalankan ibadah,

klien hanya mampu berdo’a.

 40

3.1.7 Pola Aktivitas Sehari-Hari

Sebelum Masuk Saat Masuk Rumah

No Aktivitas
Rumah Sakit Sakit

1. Pola Nutrisi

a. Makan

- Frekuensi 3 kali perhari 3 kali perhari

- Porsi 1 porsi 1/4 porsi

- Jenis makanan Nasi, sayur dan lauk Diet TKTP, yaitu

pauk bubur

- Makanan pantangan Tidak ada Jenis makanan yang

dapat meningkatkan

bising usus, misalnya

makanan pedas

- Nafsu makan Biasa Menurun

- Keluhan Tidak ada Ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

b. Minum

- Frekuensi ±8 gelas perhari ±2-3 gelas perhari

- Jenis Air putih dan susu Air putih dan susu

- Jumlah 1500-2000 ml 400-500 ml

 41

- Keluhan Tidak ada Ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

c. Parenteral

- IVFD Tidak terpasang RL Gtt 20 x/menit

- Jumlah - ± 1500/3 kolf/hari

2. Pola Eliminasi

a. Buang Air Besar

- Frekuensi 1 kali perhari ≥4 kali sehari

- Konsistensi Lunak Encer

- Warna Kuning Hijau

- Keluhan Tidak ada Kekurangan volume

cairan

b. Buang Air Kecil

- Frekuensi ±5-10 kali sehari ±5-10 kali sehari

- Konsistensi Khas urin Khas urin

- Jumlah ±1000-1500 cc ±1000-1500 cc

- Warna Kuning Kuning

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

 42

3. Pola Istirahat

a. Tidur malam

- Lama tidur ±6-7 jam sehari ±5-6 jam sehari

- Keluhan Tidak ada Sering terbangun

karena BAK

b. Tidur Siang

- Lama tidur ±1 jam sehari Jarang tidur

- Keluhan Tidak ada Jarang tidur

4. Pola Hygiene

- Mandi 2 kali perhari 2 kali perhari di lap

- Cuci rambut 2 kali perhari 1 kali sehari

- Gosok gigi 1 kali perhari 1 kali perhari

- Ganti pakaian 2 kali perhari 1 kali perhari

- Potong kuku 2 kali seminggu Tidak dilakukan

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

5. Pola Aktivitas

- Aktivitas Dilakukan sendiri Dilakukan sendiri

- Keluhan dalam Tidak ada Tidak ada

pergerakan tubuh
 43

3.1.8 Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Composmentis

KU : Lemah

Tinggi Badan : 148 cm

Berat Badan : 45 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Temperature : 36,6 oC

Pols : 80 x/menit

Frekuensi Pernafasan : 24 x/menit

b. Pemeriksaan Khusus

1. Kulit

- Warna : Sawo matang

- Suhu raba : Normal

- Turgor : Tidak elastis ( ≥3 detik )

- Tekstur : Kering

- Oedem : Tidak ada

- Lesi : Tidak ada

- Kebersihan : Cukup
 44

2. Kepala

- Bentuk : Oval

- Warna rambut : Putih beruban

- Distribusi rambut : Merata

- Kedaan kepala : Tidak ada benjolan dan lesi

- Kebersihan : Cukup

- Keluhan : Tidak ada

3. Mata

- Bentuk : Simetris

- Pupil : Isokor

- Konjungtiva : Ananemis

- Sklera : Anicterus

- Kornea : Normal

- Penglihatan : Agak rabun

- Keluhan : Rabun jauh

4. Telinga

- Bentuk : Simetris

- Pendengaran : Normal

- Sekret : Tidak ada

- Kebersihan : Cukup

- Keluhan : Tidak ada

 45

5. Hidung

- Bentuk : Simetris

- Sekret : Tidak ada

- Penciuman : Dapat membedakan bau

- Kebersihan : Cukup

- Keluhan : Tidak ada

6. Mulut dan Tenggorokan

- Bentuk : Simetris

- Mukosa bibir : Kering

- Gigi : Tidak ada caries

- Jumlah gigi : Tinggal 1 bagian bawah

- Lidah : Tidak kotor

- Mual, muntah : Ada, ≥5 kali sehari

- Reflek menelan : Normal

- Kebersihan : Cukup

- Keluhan : Mual dan muntah (≥5 kali sehari)

7. Leher

- Bentuk : Simetris

- Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan

- Kebersihan : Cukup

- Keluhan : Tidak ada

 46

8. Thorak

- Paru

Inspeksi

- Frekuensi Pernafasan : 24 x/menit

Palpasi

- Nyeri tekan : Tidak ada

- Pembengkakan : Tidak ada

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler, tidak ada suara ronhi

Keluhan : Tidak ada

- Jantung

Palpasi

- Irama Jantung : Teratur

- Frekuensi : 80 x/menit

Auskultasi

- Suara tambahan : Tidak terdapat suara tambahan

Keluhan : Tidak ada

 47

9. Abdomen

Inspeksi

- Bentuk : Datar

Palpasi

- Pembesaran hepar : Tidak ada

- Nyeri tekan : Nyeri abdomen pada kuadran kanan

bawah

Auskultasi

- Bising usus : 40 x/menit

Perkusi : Kembung/distensi

Keluhan : Gangguan rasa nyaman nyeri

10. Ekstremitas Atas

- Bentuk : Simetris

- Tangan kanan : Terpasang IVFD RL Gtt 20x/menit

- Tangan kiri : Bebas bergerak

- Ujung jari tangan : Pengisian kapiler cepat (≤3 detik)

- Keluhan : Tangan kanan terpasang IVFD

 48

11. Ekstremitas Bawah

- Bentuk : Simetris

- Kaki kanan : Bebas bergerak

- Kaki kiri : Bebas bergerak

- Keluhan : Tidak ada

12. Genetalia

- Kelainan : Tidak ada kelainan

- Kebersihan : Cukup

- Keluhan : Tidak ada

 49

3.1.9 Data Penunjang

a. Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 13 Mei 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Golongan Darah+Rhesus

Golongan Darah O - -

Rhesus Positif - -

Tanggal 14 Mei 2016

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin L 12.5 g/dL 12.0 – 16.0

Kimia Klinik

Glukosa Darah Sewaktu H 114 mg/dL 70 - 105

Faal Ginjal

Ureum 34 mg/dL 15 – 39

Kreatinin 0.9 mg/dL 0.6 – 1.1

Asam urat 4.1 mg/dL 2.6 – 6.0

SGOT 8 U/L < 40

SGPT 6 U/L < 41

 50

b. Pemeriksaan EKG Tanggal 13 Mei 2016

Hasil:

HR : 109 bpm

R-R : 586 ms

P-R : 154 ms

QT/QTc : 349/455 ms

P/QRS/T : 46/-28/34º

RV5/SV1 : 0.930/0.970 mV

RV5 + SV1 : 1.900 mV

c. Terapi Obat

- Neo Diaform 500 mg 2 x 1 tablet

- Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 tablet

- Domperidone 500 mg 3 x 1 tablet

- Omeprazole 20 mg 3 x 1 ampul

- Ranitidine 20 mg 2 x 1 ampul

- Dexamethason 20 mg 1 x 1 ampul
 51

3.2 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif: Infeksi bakteri Kekurangan Volume

Cairan
Klien mengatakan mencret ≥ 4x ↓

sehari dan perut mules Berkembang

diusus
Data Objektif:
↓
- KU lemah
Hiperperistaltik
- BAB Frekuensi ≥ 4x sehari
↓
- Konsistensi fases encer Diare
- Mukosa bibir kering ↓

- Vital sign: Frekuensi BAB

meningkat
TD : 110/70 mmHg
↓
RR : 24 x/menit
Hilang cairan &
Pols : 80 x/menit elektrolit
berlebihan
Temp : 36,6 ºC
↓
- Data penunjang :
Dehidrasi
Hasil pemeriksaan Lab.
↓
Ureum : 34 mg/dL
Kekurangan
Kreatinin : 0.9 mg/dL volume cairan

2. Data Subjektif: Penyerapan Ketidak seimbangan

 52

Klien mengatakan tidak nafsu makanan diusus nutrisi kurang dari

makan, mual dan muntah. menurun kebutuhan tubuh

Data Objektif: ↓

- KU lemah Diare

- Porsi makan yang disediakan ↓

tidak dihabiskan Distensi abdomen

- Mukosa bibir kering ↓

- BB : 45 kg Mual muntah

- Intake: - Bubur ¼ porsi, 3x ↓

sehari. Nafsu makan

- susu, air putih menurun

±2-3 gelas / hari. ↓

- IVFD: RL
Ketidak
Gtt: 20 x / menit. seimbangan
nutrisi kurang
- Outake: - muntah ≥5x sehari dari kebutuhan
tubuh
- BAB ≥4x sehari

- BAK ≥4x sehari

 53

3. Data Subjektif: Infeksi bakteri Gangguan rasa

Klien mengatakan sakit pada ↓ nyaman nyeri

daerah abdomen. Berkembang di

Data Objektif: dalam usus

- Nyeri tekan (+) ↓

- Kembung (+) Peningkatan

- Bising usus 40 x/menit. periltaltik usus

- Skala nyeri (4-6) ↓

Diare

Distensi abdomen

Gangguan rasa
nyaman nyeri
 54

3.3 Prioritas Masalah

1. Kekurangan volume cairan.

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri.

3.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Frekuensi BAB meningkat.

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan intake makanan.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.

 55

3.5 Perencanaan (Rencana Asuhan Keperawatan)

Tanggal 15 Mei 2016 (09.00 WIB)

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Kekurangan volume cairan Tujuan : 1. Berikan infus 1. Dengan pemberian
berhubungan dengan Volume cairan intravena sesuai infus intravena dapat
Frekuensi BAB meningkat. tubuh terpenuhi. dengan order menggantikan cairan
Data Subjektif: Dengan dokter. elektrolit yang hilang
Klien mengatakan mencret Kriteria Hasil akibat diare, sehingga
≥ 4x sehari dan perut (Dalam waktu 3 kebutuhan cairan dan
mules. x 24 jam) : elektrolit terpenuhi.
Data Objektif: - KU baik 2. Observasi TTV : 2. Dengan mengobservasi
- KU lemah - Frekuensi TD, RR, Pols dan vital sign maka dapat
- BAB Frekuensi ≥ 4x BAB 1x Temp. diketahui dengan cepat
sehari perhari dengan bila ada perubahan dan
- Konsistensi fases encer konsistensi dapat dijadikan patokan
- Mukosa bibir kering lunak dalam pemberian obat-
- Vital sign: - Mukosa bibir obatan.
TD : 110/70 mmHg lembab 3. Monitor status 3. Dengan memonitor
RR : 24 x/menit - Tekanan hidrasi status hidrasi pada
Pols : 80 x/menit darah, nadi, (kelembapan pasien dapat
Temp : 36,6 ºC suhu tubuh membran mengetahui
- Data penunjang : dan pernafasan mukosa). perkembangan pasien.
Hasil pemeriksaan dalam batasan 4. Observasi catatan 4. Dapat mengetahui
Laboratorium normal. intake dan output apabila terjadi ketidak
Ureum : 34 mg/dL yang akurat. seimbangan atau untuk
Kreatinin : 0.9 mg/dL mengetahui
- Data keseimbangan antara
 56

penunjang intake dan output.

dalam batasan 5. Diharapkan dapat
normal. 5. Libatkan keluarga meningkatkan rasa
dalam nyaman dan
pemenuhan memberikan dukungan
kebutuhan klien bagi klien.
(makan, minum,
dll) 6. Diharapakan dengan
6. Kolaborasi melakukan kolaborasi
dengan bersama tim medis dan
tim medis dalam pemberian therapy
pemberian obat diare teratasi dan
antidiare. volume cairan tubuh
terpenuhi.
2. Ketidak seimbangan nutrisi Tujuan: 1. Kaji karakteristik 1. Dengan mengkaji
kurang dari kebutuhan tubuh Nutrisi pasien muntah karakteristik muntah
berhubungan dengan dapat terpenuhi pada klien diharapkan
penurunan intake makanan. atau seimbang. dapat membantu
Data Subjektif: Dengan mengetahui berapa
Klien mengatakan tidak Kriteria Hasil kali klien muntah
nafsu makan, mual dan (Dalam waktu 3 dalam sehari setelah
muntah. x 24 jam) : dilakukan tindakan
Data Objektif: - KU membaik. keperawatan.
- KU lemah - Muntah (-) 2. Kaji adanya 2. Diharapkan dapat
- Porsi makan yang - Porsi makan alergi makanan menjadi indikator
disediakan tidak yang penyebab klien mual
dihabiskan disediakan dan muntah.
- Mukosa bibir kering dihabiskan. 3. Timbang berat 3. Perubahan tiba-tiba
 57

- BB : 45 kg - Mukosa bibir Badan pasien. berat badan

- Intake: - Bubur lembab. menunjukkan
1/4 porsi, - BB stabil gangguan
3x sehari. - Intake dan keseimbangan cairan.
- susu, air putih Output 4. Berikan makanan 4. Dapat memenuhi
±2-3 seimbang. cair yang kebutuhan nutrisi
gelas / hari. mengandung zat klien perharinya.
- IVFD: makanan dan
RL kalori (sudah di
Gtt:20x/menit. konsultasikan
- Outake: - muntah ≥5x dengan ahli gizi)
sehari 5. Observasi catatan 5. Dapat mengetahui
- BAB ≥4x intake dan output intake dan output
sehari yang akurat. nutrisi klien.
- BAK ≥4x 6. Kolaborasi 6. Diharapkan dapat
sehari. dengan tim mengetahui therapy
dokter dan ahli yang akan diberikan
Gizi dalam dari dokter serta
pemberian obat diharapkan dari tim
antiemetik dan ahli gizi dapat
menentukan memberikan makanan
jumlah kalori dan sesuai diet yang
nutrisi. ditentukan.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri Tujuan: 1. Kaji skala nyeri. 1. Untuk mengetahui
 58

berhubungan dengan distensi Nyeri berkurang skala nyeri yang

abdomen. atau hilang. dirasakan oleh klien.
Data Subjektif: Dengan 2. Atur posisi 2. Untuk memberikan
Klien mengatakan sakit Kriteria Hasil senyaman rasa nyaman kepada
pada daerah abdomen. (Dalam waktu 3 mungkin. klien.
Data Objektif: x 24 jam) : 3. Ajarkan tehnik 3. Diharapkan dengan
- Nyeri tekan (+) - Nyeri tekan (-). relaksasi. melakukan tehnik
- Kembung (+) - Kembung (-) relaksasi dapat
- Bising usus 40 x/menit. - Bising usus mengurasi rasa nyeri.
- Skala nyeri (4-6) normal. 4. Libatkan keluarga 4. Untuk memberikan
- Skala nyeri dalam dukungan kepada klien.
tidak ada pemenuhan
kebutuhan klien.
5. Kolaborasi 5. Untuk memberikan
dengan therapy sesuai dengan
tim medis dalam keluhan klien.
pemberian obat
analgesik.

3.6 Catatan Perkembangan

 59

a. Catatan Perkembangan 1

No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Implementasi Tanggal/ Evaluasi

Jam Jam
1. Kekurangan volume cairan 15 Mei 1. Memberikan infus 15 Mei S :
berhubungan dengan 2016 intravena sesuai 2016 Klien mengatakan
Frekuensi BAB meningkat. 09.00 WIB dengan order 14.00 mencretnya mulai
Data Subjektif: dokter. WIB berkurang.
Klien mengatakan Respon: Klien s.d. O:
mencret ≥ 4x sehari dan terpasang IVFD RL 14.45 - KU masih
perut mules. Gtt 20 x/menit. WIB tampak lemah
Data Objektif: 09.10 WIB 2. Mengobservasi TTV - BAB frekuensi 3
- KU lemah : TD, RR, P, Temp. x sehari
- BAB Frekuensi ≥ 4x Respon: TTV klien - Konsistensi fases
sehari TD : 110/70 mmHg encer
- Konsistensi fases RR : 24 x/menit - Mukosa bibir
encer P : 80 x/menit kering
- Mukosa bibir kering Temp : 36,6 ºC - TD : 120/70
- Vital sign: 09.20 WIB 3. Memonitor status mmHg
TD : 110/70 mmHg hidrasi (kelembapan - Nadi : 80 x /
RR : 24 x/menit membran mukosa). menit
Pols : 80 x/menit Respon: Mukosa - RR : 24 x /
Temp : 36,6 ºC bibir klien kering. menit
09.25 WIB 4. Mengobservasi - Temp : 36,6ºC
catatan intake dan - Data penunjang
output yang akurat. Hasil
Respon: intake pemeriksaan
- Data penunjang : cairan: ±1700 cc, Laboratorium
Hasil pemeriksaan output cairan ±3000 - Ureum : 34 mg/dl
 60

Laboratorium cc sehari. - Kreatinin : 0.9

Ureum : 34 mg/dL 09.35 WIB 5. Melibatkan keluarga mg/dl
Kreatinin : 0.9 mg/dL dalam pemenuhan A : Masalah
kebutuhan klien teratasi
(makan, minum, dll) sebagian.
Respon: Klien mau P : Intervensi di
dibantu oleh lanjutkan :
keluarganya. 1. Berikan IVFD
09.40 WIB 6. Berkolaborasi sesuai dengan
dengan tim medis order dokter.
dalam pemberian 2. Observasi
obat antidiare: TTV : TD,
- Neo Diaform RR, P, Temp.
500 mg 2 x 1 3. Monitor status
tablet (P, M) hidrasi
- Domperidone (kelembapan
500 mg 3 x 1 membran
tablet (P, S, M) mukosa).
- Omeprazole 10 4. Observasi
mg 3 x 1 ampul catatan intake
(P, S, M) dan output
Respon: Klien yang akurat.
minum obat dan di 5. Libatkan
injeksi oleh perawat keluarga
sesuai dengan SOP. dalam
pemenuhan
kebutuhan
klien (makan,
 61

minum, dll)
6. Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian
obat antidiare.
2. Ketidak seimbangan nutrisi 15 Mei 1. Mengkaji 15 Mei S:
kurang dari kebutuhan 2016 karakteristik 2016 Klien
tubuh berhubungan dengan 10.00 WIB muntah. 15.00 mengatakan
penurunan intake makanan. Respon: Klien WIB masih belum
Data Subjektif: Muntah ≥5 kali s.d nafsu makan dan
Klien mengatakan tidak sehari. 15.45 tidak lagi mual
nafsu makan, mual dan 10.05 WIB 2. Mengkaji adanya WIB dan muntah.
muntah. alergi makanan O:
Data Objektif: Respon: Klien - KU masih
- KU lemah mengatakan tidak tampak lemah.
- Porsi makan yang ada alergi makanan. - Tidak lagi
disediakan tidak 10.10 WIB 3. Menimbang berat muntah
dihabiskan badan pasien. - Porsi makan
- Mukosa bibir kering Respon: BB: 45 kg yang disediakan
- BB : 45 kg 10.15 WIB 4. Memberikan tidak dihabiskan
- Intake: - Bubur makanan cair yang - Mukosa bibir
1/4 porsi, mengandung zat masih tampak
3x sehari. makanan dan kalori kering.
- susu, air (sudah di - Berat badan
putih ±2-3 konsultasikan masih 45 kg.
gelas / hari. dengan ahli gizi) : - Intake:
- IVFD: bubur saring - Bubur ¼
 62

RL Respon: Porsi porsi,

Gtt : 20x/m. makan yang 3 x sehari.
- Outake: - muntah ≥5x disediakan tidak - susu, air putih
sehari dihabiskan, klien ±2-3 gelas
- BAB ≥4x hanya / hari.
sehari menghabiskan 1/4 - IVFD : RL
- BAK ≥4x porsi. Gtt:20x/m.
sehari. 10.20 WIB 5. Mengobservasi - Output:
catatan intake dan - BAB 3 kali
output yang akurat. sehari
Respon: intake - BAK 5 kali
cairan: ±1700 cc, sehari.
output cairan ±3000 A : Masalah
cc sehari. teratasi
10.25 WIB 6. Berkolaborasi sebagian
dengan tim dokter P : Intervensi di
dalam pemberian lanjutkan :
obat antiemetik 1. Timbang
- Domperidone berat Badan
500 mg 3 x 1 pasien.
tablet (P, S, M) 2. Berikan
dan makanan cair
Berkolaborasi yang
dengan tim ahli mengandung
gizi dalam zat makanan
memberikan dan kalori
bubur saring (sudah di
kepada pasien. konsultasika
 63

Respon: Klien n dengan ahli

minum obat gizi)
sesuai dengan 3. Observasi
aturan serta klien catatan
mematuhi diet intake dan
yang diberikan output yang
walaupun porsi akurat.
yang disediakan 4. Kolaborasi
tidak dihabiskan. dengan tim
dokter dan
ahli Gizi
dalam
pemberian
obat
antiemetik
dan
menentukan
jumlah kalori
dan nutrisi.

3. Gangguan rasa nyaman 15 Mei 1. Mengkaji skala 15 Mei S:

nyeri berhubungan dengan 2016 nyeri. 2016 Klien
 64

distensi abdomen. 10.30 WIB Respon: Skala nyeri 16.00 mengatakan sakit
Data Subjektif: (4-6) WIB pada daerah
Klien mengatakan sakit 10.40 WIB 2. Mengatur posisi s.d abdomen sudah
pada daerah abdomen. senyaman mungkin. 17.00 mulai berkurang.
Data Objektif: Respon: Klien WIB O:
- Nyeri tekan (+) mengambil posisi - Nyeri tekan (+)
- Kembung (+) semi fowler atau - Kembung (+)
- Bising usus setengah duduk. - Bising usus
40 x/menit. 10.45 WIB 3. Mengajarkan tehnik 35x/menit
- Skala nyeri (4-6) relaksasi dengan - Skala nyeri (3)
cara latihan nafas A : Masalah teratasi
dalam. sebagian.
Respon: Klien P : Intervensi
melakukan latihan dilanjutkan :
tehnik relaksasi 1. Kaji skala
nafas dalam sesuai nyeri.
dengan yang 2. Atur posisi
diajarkan perawat. senyaman
10.55 WIB 4. Melibatkan keluarga mungkin.
dalam pemenuhan 3. Ajarkan tehnik
kebutuhan klien.
relaksasi.
Misalnya, makan,
minum sesuai 4. Libatkan
dengan yang keluarga
dianjurkan. dalam
Respon: Klien mau pemenuhan
dibantu oleh kebutuhan
keluarganya. klien.
5. Kolaborasi
10.58 WIB 5. Berkolaborasi dengan tim
dengan tim medis
medis dalam
 65

dalam pemberian pemberian

obat analgesik: obat analgesik.
- Neo Diaform 500
mg 2 x 1 tablet
(P, M)
- Asam mefenamat
500 mg 3 x 1 tablet
(P, S, M)
- Ranitidine 10 mg
1 x 1 ampul (P)
Respon: Klien
minum obat dan di
injeksi oleh perawat
sesuai dengan SOP.

b. Catatan Perkembangan II
 66

No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Implementasi Tanggal/ Evaluasi

Jam Jam
1. Kekurangan volume cairan 16 Mei 1. Memberikan infus 16 Mei S :
berhubungan dengan 2016 intravena sesuai 2016 Klien mengatakan
Frekuensi BAB meningkat. 14.00 WIB dengan order 19.00 mencretnya sudah
Data Subjektif: dokter. WIB berkurang lagi.
Klien mengatakan Respon: Klien s.d. O:
mencretnya mulai terpasang IVFD 19.45 - KU sudah mulai
berkurang. RL Gtt 20 x/menit. WIB membaik
Data Objektif: 14.10 WIB 2. Mengobservasi - BAB frekuensi 2
- KU lemah TTV : TD, RR, P, x sehari
- BAB Frekuensi 3x Temp. - Konsistensi
sehari Respon: TTV klien fases masih
- Konsistensi fases TD : 120/70 mmHg encer
encer RR : 24 x/menit - Mukosa bibir
- Mukosa bibir kering P : 80 x/menit mulai tampak
- Vital sign: Temp : 36,6 ºC lembab
TD : 120/70 mmHg 14.20 WIB 3. Memonitor status - TD : 130/80
RR : 24 x/menit hidrasi mmHg
Pols : 80 x/menit (kelembapan - Nadi : 86 x
Temp : 36,6 ºC membran mukosa). / menit
- Data penunjang : Respon: Mukosa - RR : 22 x
Hasil pemeriksaan bibir klien kering. / menit
Laboratorium 14.25 WIB 4. Mengobservasi - Temp : 36,7 ºC
Ureum : 34 mg/dL catatan intake dan - Data penunjang
Kreatinin : 0.9 mg/dL output yang akurat. Hasil
Respon: intake pemeriksaan
cairan: ±1700 cc, Laboratorium
 67

output cairan - Ureum : 34

±2500 cc sehari. mg/dL
14.35 WIB 5. Melibatkan - Kreatinin: 0.9
keluarga dalam mg/dl
pemenuhan A : Masalah teratasi
kebutuhan klien sebagian.
(makan, minum, P : Intervensi di
dll) lanjutkan :
Respon: Klien mau 1. Berikan
dibantu oleh IVFD sesuai
keluarganya. dengan
14.40 WIB 6. Berkolaborasi order dokter.
dengan tim medis 2. Observasi
dalam pemberian TTV : TD,
obat antidiare: RR, P, Temp.
- Neo Diaform 3. Monitor
500 mg 2 x 1 status hidrasi
tablet (P, M) (kelembaban
- Domperidone membran
500 mg 3 x 1 mukosa).
tablet (P, S, M) 4. Observasi
- Omeprazole 10 catatan intake
mg 3 x 1 ampul dan output
(P, S, M) yang akurat.
Respon: Klien 5. Libatkan
minum obat dan di
keluarga
injeksi oleh
perawat sesuai dalam
dengan SOP.
pemenuhan
 68

kebutuhan
klien (makan,
minum, dll)
6. Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian
obat
antidiare.

2. Ketidak seimbangan nutrisi 16 Mei 1. Menimbang berat 16 Mei S:

kurang dari kebutuhan 2016 badan pasien. 2016 Klien
tubuh berhubungan dengan 15.00 WIB Respon: BB: 45 kg 19.50 mengatakan
penurunan intake makanan. 15.05 WIB 2. Memberikan WIB sudah mulai
Data Subjektif: makanan cair yang s.d nafsu makan dan
Klien mengatakan masih mengandung zat 20.30 tidak lagi mual
belum nafsu makan, dan makanan dan WIB dan muntah.
tidak lagi mual dan kalori (sudah di O:
muntah. konsultasikan - KU sudah
Data Objektif: dengan ahli gizi) : mulai
- KU lemah bubur saring membaik.
- Porsi makan yang Respon: Porsi - Porsi makan
disediakan tidak makan yang yang
dihabiskan disediakan tidak disediakan
- Mukosa bibir kering dihabiskan, klien sudah
- BB : 45 kg hanya dihabiskan.
- Intake: - Bubur menghabiskan 1/4
1/4 porsi, porsi. - Mukosa bibir
 69

3x sehari. 15.10 WIB 3. Mengobservasi sudah tampak

- susu, air catatan intake dan lembab.
putih ±2-3 output yang akurat. - Berat badan 44
gelas / hari. Respon: intake kg.
- IVFD: cairan: ±1700 cc, - Intake:
RL output cairan - Bubur ±2-3
Gtt : 20x/m. ±2500 cc sehari. porsi perhari.
- Outake: - BAB 3x 15.15 WIB 4. Berkolaborasi Ditambah
sehari dengan tim ahli buah -
- BAK 5x
gizi dalam buahan, dll.
sehari.
memberikan - susu, air putih
bubur saring ±4-5 gelas
kepada pasien. / hari.
Respon: Klien - IVFD : RL
mematuhi diet Gtt:20x/m.
yang diberikan - Output:
walaupun porsi - BAB 2 kali
yang disediakan sehari
tidak dihabiskan. - BAK 5 kali
sehari.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
dihentikan

3. Gangguan rasa nyaman 16 Mei 1. Mengkaji skala 16 Mei S:

 70

nyeri berhubungan dengan 2016 nyeri. 2016 Klien

distensi abdomen. 15.30 WIB Respon: Skala 20.40 mengatakan
Data Subjektif: nyeri (3) WIB masih merasa
Klien mengatakan sakit 15.40 WIB 2. Mengatur posisi s.d sakit pada
pada daerah abdomen senyaman 21.15 daerah abdomen.
sudah mulai berkurang. mungkin. WIB O:
Data Objektif: Respon: Klien - Nyeri tekan (+)
- Nyeri tekan (+) mengambil posisi - Kembung (+)
- Kembung (+) semi fowler atau - Bising usus
- Bising usus setengah duduk. 35x / menit
35 x/menit. 15.45 WIB 3. Mengajarkan - Skala nyeri (3)
- Skala nyeri (3) tehnik relaksasi A : Masalah belum
dengan cara latihan teratasi.
nafas dalam. P : Intervensi
Respon: Klien dilanjutkan :
melakukan latihan 1. Kaji skala
tehnik relaksasi nyeri.
nafas dalam 2. Atur posisi
apabila merasakan senyaman
nyeri. mungkin.
15.55 WIB 4. Melibatkan 3. Ajarkan
keluarga dalam tehnik
pemenuhan relaksasi.
kebutuhan klien. 4. Libatkan
Misalnya, makan, keluarga
minum sesuai dalam
dengan yang pemenuhan
dianjurkan. kebutuhan
 71

Respon: Klien klien.

tampak dibantu 5. Kolaborasi
oleh keluarganya. dengan tim
16.00 WIB 5. Berkolaborasi medis dalam
dengan tim medis pemberian
dalam pemberian obat
obat analgesik: analgesik.
- Neo Diaform 500
mg
2 x 1 tablet (P, M)
- Asam mefenamat
500 mg
3 x 1 tablet
(P, S, M)
- Ranitidine 10 mg
1 x 1 ampul (P)
Respon: Klien
minum obat dan di
injeksi oleh perawat
sesuai dengan SOP.

c. Catatan Perkembangan III

 72

No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Implementasi Tanggal/ Evaluasi

Jam Jam
1. Kekurangan volume cairan 17 Mei 1. Memberikan infus 17 Mei S :
berhubungan dengan 2016 intravena sesuai 2016 Klien mengatakan
Frekuensi BAB meningkat. 09.00 WIB dengan order 14.00 sudah tidak
Data Subjektif: dokter. WIB mencret lagi.
Klien mengatakan Respon: Klien s.d. O:
mencretnya sudah terpasang IVFD 14.50 - KU membaik
berkurang. RL Gtt 20 x/menit. WIB - BAB frekuensi 1
Data Objektif: 09.10 WIB 2. Mengobservasi x perhari
- KU mulai membaik TTV : TD, RR, P, - Konsistensi
- BAB Frekuensi 2x Temp. fases mulai
sehari Respon: TTV klien lunak
- Konsistensi fases TD : 130/80 mmHg - Mukosa bibir
encer RR : 22 x/menit tampak lembab
- Mukosa bibir mulai P : 86 x/menit - TD : 140/80
tampak lembab Temp : 36,7 ºC mmHg
- Vital sign: 09.20 WIB 3. Memonitor status - Nadi : 86 x
TD : 130/80 mmHg hidrasi / menit
RR : 22 x/menit (kelembapan - RR : 20 x
Pols : 86 x/menit membran mukosa). / menit
Temp : 36,7 ºC Respon: Mukosa - Temp : 36,6 ºC
- Data penunjang : bibir klien tampak - Data penunjang
Hasil pemeriksaan lembab. Hasil
Laboratorium pemeriksaan
Ureum : 34 mg/dL Laboratorium
Kreatinin : 0.9 mg/dL Normal
09.25 WIB 4. Mengobservasi A : Masalah teratasi
 73

catatan intake dan P : Intervensi

output yang akurat. dihentikan
Respon: intake
cairan: ±1700 cc,
output cairan
±1500 cc sehari.
09.35 WIB 5. Melibatkan
keluarga dalam
pemenuhan
kebutuhan klien
(makan, minum,
dll)
Respon: Klien mau
dibantu oleh
keluarganya.
09.40 WIB 6. Berkolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
obat antidiare:
- Neo Diaform
500 mg 2 x 1
tablet (P, M)
- Omeprazole 10
mg 3 x 1 ampul
(P, S, M)
Respon: Klien
minum obat dan di
injeksi oleh
perawat sesuai
dengan SOP.

2. Gangguan rasa nyaman 17 Mei 1. Mengkaji skala 17 Mei S:

 74

nyeri berhubungan dengan 2016 nyeri. 2016 Klien

distensi abdomen. 10.00 WIB Respon: Skala 15.00 mengatakan
Data Subjektif: nyeri (3) WIB sakit pada
Klien mengatakan masih 10.10 WIB 2. Mengatur posisi s.d daerah abdomen
merasa sakit pada daerah senyaman 16.00 sudah
abdomen. mungkin. WIB berkurang.
Data Objektif: Respon: Klien O:
- Nyeri tekan (+) mengambil posisi - Nyeri tekan (+)
- Kembung (+) semi fowler atau - Kembung
- Bising usus setengah duduk. berkurang
35 x/menit. 10.15 WIB 3. Mengajarkan - Bising usus
- Skala nyeri (3) tehnik relaksasi 30x / menit
dengan cara latihan - Skala nyeri (2)
nafas dalam. A : Masalah
Respon: Klien teratasi
melakukan latihan sebagian.
tehnik relaksasi P : Intervensi
nafas dalam dilanjutkan :
apabila merasakan 1. Kaji skala
nyeri. nyeri.
10.20 WIB 4. Melibatkan 2. Atur posisi
keluarga dalam
senyaman
pemenuhan
kebutuhan klien. mungkin.
Misalnya, makan,
3. Ajarkan
minum sesuai
dengan yang tehnik
dianjurkan.
relaksasi.
Respon: Klien
tampak dibantu 4. Libatkan
oleh keluarganya.
10.30 WIB keluarga
5. Berkolaborasi
 75

dengan tim medis dalam

dalam pemberian pemenuhan
obat analgesik: kebutuhan
- Asam mefenamat klien.
500 mg 5. Kolaborasi
3 x 1 tablet dengan tim
(P, S, M) medis dalam
- Ranitidine 10 mg pemberian
1 x 1 ampul (P) obat
Respon: Klien analgesik.
minum obat dan di
injeksi oleh perawat
sesuai dengan SOP.

d. Catatan Perkembangan IV
 76

No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Implementasi Tanggal/ Evaluasi

Jam Jam
1. Gangguan rasa nyaman 18 Mei 1. Mengkaji skala 18 Mei S:
nyeri berhubungan dengan 2016 nyeri. 2016 Klien
distensi abdomen. 16.00 WIB Respon: Skala 20.00 mengatakan
Data Subjektif: nyeri (2) WIB sakit pada
Klien mengatakan sakit 16.10 WIB 2. Mengatur posisi s.d daerah abdomen
pada daerah abdomen senyaman 21.00 sudah tidak
sudah berkurang. mungkin. WIB terasa lagi.
Data Objektif: Respon: Klien O:
- Nyeri tekan (+) mengambil posisi - Tidak ada
- Kembung (-) nyaman yaitu semi nyeri tekan
- Bising usus fowler atau - Kembung (-)
30 x/menit. setengah duduk. - Bising usus
- Skala nyeri (2) 16.15 WIB 3. Mengajarkan 20x / menit
tehnik relaksasi - Skala nyeri (0)
dengan cara latihan A : Masalah
nafas dalam. teratasi.
Respon: Klien P : Intervensi
melakukan latihan dihentikan
tehnik relaksasi pasien
nafas dalam persiapan
apabila merasakan pulang.
nyeri.

16.20 WIB 4. Melibatkan

 77

keluarga dalam
pemenuhan
kebutuhan klien.
Misalnya, makan,
minum sesuai
dengan yang
dianjurkan.
Respon: Klien
tampak dibantu
oleh keluarganya.
16.30 WIB 5. Berkolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
obat analgesik:
- Asam mefenamat
500 mg
3 x 1 tablet (P, S,
M)
- Ranitidine 10 mg
1 x 1 ampul (P)
Respon: Klien
minum obat dan di
injeksi oleh perawat
sesuai dengan SOP.