VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN TPK ( TIM PENDAMPING KELUARGA )

IBU PASCASALIN/BALITA
TAHUN 2023
BULAN JULI
DESA TEMBUNG
KECAMATAN Percut Sei Tuan

Penggunaan KB MEMILIK
KMS I MEMILIK MEMILIKI
Pasca Salin Jenis Alkon yang Usia BALITA Saat Ikut BKB AIR I BPJS / BANTUAN
NO NAMA SASARAN NIK Usia Ibu NO HP ALAMAT dipakai (jika ya) Tanggal Lahir Anak ini ( Bulan ) Asi Eksklusif Ikut Posyandu (KKA) JAMBAN BERSIH MANDIRI SOSIAL
/SANITA
Berat Tinggi SI / PBI LAINNYA
ya tidak bdan Badan
1 Sri Hartati 1207265011890016 34 tahun 083193877456 Jl. Beringin Gang strawberry tidak tidak 9/9/2022 1,6 tahun Tidak ya 9 kg 86,5 scm Tidak ya ya tidak tidak
2
3
4
5
6
7
8
dst

Diketahui oleh : PLKB Pembina TPK

Kepala Desa/Lurah ( Tim Pendamping Keluarga )
1 nama
2 nama
3 nama
MISMAN NURITA RUSMAWATY PANJAITAN
 PENDAMPINGAN KE BERAPA

arga )
Tamisyah
Bd. Farida hanum, STr. Keb.
Neng Dewi
 VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN TPK ( TIM PENDAMPING KELUARGA )
IBU HAMIL DI DESA
Tahun 2023
Bulan JULI
Desa TEMBUNG
Kecamtan Percut Sei Tuan

Memiliki
Usia Kehamilan Jumlah Usia Anak Memiliki Air Bantuan Pendampingan
NO Nama Sasaran NIK Usia No. Hp Alamat Kehamilan Ke Hasil Pemeriksaan Kesehatan
(dlm minggu) Anak Hidup terakhir Jamban Bersih Sosial keberapa
lainnya

1 Putri Lestari 1207265810000002 22 081260253464 JL Beringin Dsn 9 gang Bacang 3 12 Minggu 1 2 Tahun ya ya tidak ibu bayi sehat 1
1 Asiah herlina Wati 1205114809900001 32 Tahun 0821163170899 Jl beringin gang pinang 2 28 Minggu 1 4 Tahun ya ya tidak ibu bayi sehat 2
2 Sri Hartati 1207265011890016 34 Tahun 083193877456 Jl. Beringin Gang strawberry 5 24 Minggu 4 1,6 tahun ya ya tidak ibu bayi sehat 1
3
4
5
6
7
8
dst

Diketahui oleh : PLKB PEMBINA TPK

Kepala Desa/Lurah ( Tim Pendamping Keluarga )
1 nama
2 nama
3 nama
Misman NURITA RUSMAWATY PANJAITAN
 BPJS /MANDIRI/PBI

YA
tidak
tidak

( Tim Pendamping Keluarga )

Tamisyah
Bd. Farida hanum, STr. Keb
Neng Dewi
 VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN TPK ( TIM PENDAMPING KELUARGA )
CALON PENGANTIN
TAHUN 2023
Bulan :
Desa :
Kecamtan :

PERIKSA KONSUMSI
PENDAMPINGAN
NO NAMA SASARAN NIK JENIS KELAMIN USIA NO HP ALAMAT MEROKOK KESEHATAN / CEK TABLET TAMBAH
OLEH TPK
HB DARAH

KE-1 KE-2
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Diketahui oleh : PLKB Pembina TPK

Kepala Desa/Lurah ( Tim Pendamping Keluarga )

1 nama (…………………………)
2 nama (…………………………)
…………………………………… 3 nama (………………………..)
………………………………
 REKAP TIM PENDAMPINGAN KELUARGA (TPK) CATIN, IBU HAMIL, PASKA SALIN/BALIT
BULAN :
TAHUN : 2023
NO KECAMATAN DESA CATIN IBU HAMIL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Diketahui oleh
Camat

Nama
Nip
U HAMIL, PASKA SALIN/BALITA

PASKA
SALIN/BALITA KETERANGAN

Kecamatan,……………..
Koordinator

Nama
Nip