PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KECAMATAN TEBO ULU KABUPATEN TEBO

FORMULIR PENDAFTARAN KB / TK
TAHUN AJARAN 20… / 20…

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik : …………………………………………………….
a. Nama Lengkap : …………………………………………………….
b. Nama Panggilan : …………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………….
3. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………….
4. Alamat Lengkap : …………………………………………………….
...………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
7. Anak Keberapa : …………………………………………………….
8. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………….

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. Alamat : …………………………………………………….
g. No. Tlp : …………………………………………………….

2. Ibu
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. Alamat : …………………………………………………….
g. No. Tlp : …………………………………………………….

C. JARAK
1. Jarak Tempat Tinggal ke TK : ………………m/……………………………km
2. Transportasi yang digunakan : Jalan kaki/Kendaraan pribadi/angkutan umum

Teluk Kuali, 20…

Wali Murid

_______________