BERITA ACARA

VERIFIKASI DATA TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’ANKECAMATAN MERAKURAK

UNTUK PENGUSULAN INSENTIF GURU
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’ANTAHUN 2022

Pada Hari ini Senin Tanggal dua puluh enam Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh
dua bertempat di TPQ Zumrotus Sholihin telahdilakukan Verifikasi data Taman Pendidikan
Alqur’an oleh Tim Verifikasi Pemerintah Kabupaten Tuban.
Yang diverifikasimeliputi :
1. Daftar nama calon penerima Insentif Guru TPQ : ( Lampirkan )
2. Data Santri TPQ masingmasinglembaga : ( Lampirkan )
3. Surat Pernyataan Kevali dan /Kebenaran Data. : ( Lampirkan )
4. FotoCopiIjinOperasional TPQ dari Kementerian Agama : ( Lampirkan )
5. Foto Copy SK Menkumham : ( Lampirkan )
6. Foto Kopi Rekening Guru : ( Lampirkan )
7. SusunanPengurus TPQ : ( Lampirkan )
8. Foto Copy KTP Ketua&Bendahara TPQ : ( Lampirkan )
9. SyahdahUstadz /Ustadzahyang di usulkan : Ada/Tidak( Lampirkan )
BerdasarkanhasilVerifikasi data Taman Pendidikan Al Qur’an As Shofwaniyah
Desa : Dsn. Koro / Pongpongan
Kecamatan : Merakurak
Kabupaten : Tuban
Kepala TPQ : SUMIT.S.Pd.I

JumlahGuru
Laki-Laki :1
Perempuan :1
Jumlah :2

JumlahSantri
Laki-Laki :-
Perempuan : 24
Jumlah : 24

DemikianBerita Acara Verifikasiinidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya

Mengetahui
Ketua Yayasan/Penyelenggara Kepala TPQ As-Shofwaniyah

Sumit.S.Pd.I Sumit.S.Pd.I
Mengetahui
An. CamatMerakurak Ketua DPK BKPRMI
Kasi Kesejahteraan Rakyat KecamatanMerakurak

……………………. NUR SHOLEKHUDDIN

 DATA USULAN
INSENTIF GURU TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
SUMBER DANA APBD KABUPATEN TUBAN TAHUN 2022

NAMA TPQ : AS-Shofwaniyah

ALAMAT : Dsn. Koro

No Nama L/P TempatLahir TanggalLahir Asal Lembaga Alamat Lembaga

1 Sumit.s.Pd.I L Tuban 01-01-1969 TPA.AS-SHOFWANIYAH Dsn. Koro / Pongpongan
2 Makhsanah P Tuban 14-04-1968 TPA.AS-SHOFWANIYAH Dsn. Koro / Pongpongan
Tuban,26 Desember 2022
Kepala TPQ

Sumit.S.Pd.I
 NAMA SANTRI
TPA AS-SHOFWANIYAH DSN KORO / PONGPONGAN
NO NAMA SANTRI L/P TEMPAT LAHIR TGL LAHIR KET
1 ZidaFadhilyah P Tuban 19 April 2010
2 AsiyahAmini P Tuban 14 April 2009
3 Riska Putri WulanPrasetiya P Tuban 26 April 2010
4 AliffiyaHikmaAnuri P Tuban 12 Maret 2010
5 AndiniNuriyah P Tuban 27 April 2009
6 Anissa Fitriani P Tuban 28 April 2010
7 Ardila Putri Aeni P Tuban 16 April 2009
8 DayangOktafia P Tuban 13 Agustus 2010
9 DewiSapitri P Tuban 15 April 2009
10 Dian FitriaAluna P Tuban 22 Juni 2009
11 FauzahFebriani P Tuban 29 Desember 2009
12 DwiRahma Nur Azizah P Tuban 12 Mei 2009
13 HerdiaRukmana P Tuban 17 Oktober 2009
14 Siti Aminah P Tuban 20 September 2009
15 DindaIhsaniyah P Tuban 21 Pebruari 2009
16 NailaRiska Sania P Tuban 26Agustus 2009
17 Naila Tus Sadiyah P Tuban 28 Juli 2009
18 Nuraini P Tuban 13 November 2010
19 AgustianaWahyuni P Tuban 15 April 2009
20 Siti Alimah P Tuban 13 April 2010
21 Siti Yuliana P Tuban 17 April 2009
22 Siti Yuliani P Tuban 12 Oktober 2009
23 WahyuniAuliaRamandani P Tuban 19 Juli 2009
24 ZahrotulFariha P Tuban 11 Mei 2009
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEVALIDAN DATA
USULAN PENERIMA INSENTIF GURU TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
KABUPATEN TUBAN TAHUN 2022

Nama TPQ : AS-SHOFWANIYAH

NSPQ : 411.2.35.23.0990
Alamat TPQ : Dsn.Koro / Pongpongan KecamatanMerakurak
Kabupaten : Tuban

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sumit.S.Pd.I
Jabatan : Kepala TPQ As-shofwaniyah
Nomor Telepon/HP : 081332657037

Menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran data guru yang telah kami usulkan sebanyak 2
(dua) orang sesuai ketentuan yang berlaku :
1. Menjadi guru Tetap pada TPQ kami.
2. Masih Aktif dalam melaksanakan kegiatan Belajar Mengajar.
3. Tidak berstatus CPNS/PNS
4. Tidak Double Counting Penerima InsentifGuru Taman Pendidikan Alqur’an pada Lembaga Lain
Apabila dikemudian hari terdapat bukti ketidakbenaran data tersebut, kami bersedia
mengembalikan ke Rekening Kas Negara serta menanggungkerugian Negara dan
dituntutdihadapanhukumsesuaidenganperaturanperundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui Tuban, 26 Desember 2022

Ketua DPK BKPRMI Kec.Merakurak Kepala TPQ

Materai

6000
NUR SHOLEKHUDDIN Sumit.S.Pd.I