SURAT PERNYATAAN

Saya yang bernama dan bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JONES EVINDONTA KABAN
Alamat : Jamin ginting
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 31-01-2004
Nama Orang Tua : Dianto karo-karo
Alamat Orang Tua : Kuta gading dusun VII desa raya

Sesuai ketentuan Universitas Sumatera Utara untuk mahasiswa baru dengan ini menyatakan bersedia
menjalani pemeriksaan kesehatan meliputi:

1. Pemeriksaan Buta Warna

2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan TB dan BB
4. Pemeriksaan THT-KL

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Mengetahui: Medan, 8-8-2023

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

Dianto karo-karo JONES EVINDONTA KABAN