FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDI MASDON PURBA
No. Identitas : 1271072712790001
Jabatan : Wakil Direktur
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. PURTAN PERKASA
Alamat : JL.VANILI I P. SIMALINGKAR NO 41 KEL. MANGGA ,
KEC. MEDAN TUNTUNGAN
Telepon / Fax : 0852-6181-6746
Email : purtan_perkasa@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhynya bahwa :

Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. PURTAN PERKASA berdasarkan Surat
Akta Perubahan No. 64 pada Tanggal : 16 Juli 2019 yang dibuat dihadapan MAULIDDIN SHATI,
SH Notaris di Medan:
1. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana:

3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang

terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini:

4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

5. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar

Hitam;

6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. PURTAN PERKASA

2. Status
:  Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : JL.VANILI I P. SIMALINGKAR NO

41 KEL. MANGGA , KEC. MEDAN
TUNTUNGAN
3.
No Telepon : 0852-6181-6746
No. Fax :
E-mail :
: purtan_perkasa@yahoo.com
Alamat Kantor Cabang : _________________
No Telepon : _________________
4.
No. Fax : _________________
E-mail : _________________

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
a. Nomor : 19
b. Tanggal : 10 Januari 2015
c. Nama Notaris : ERICKSON NAPITUPULU, SH
2. Perubahan Akta Terakhir
a. Nomor : 64
b. Tanggal : 16 Juli 2019
c. Nama Notaris : MAULIDDIN SHATI, SH

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No.Identitas Jabatan dalam Usaha

1. ERNI R DAMANIK 1271076907820006 Direktur

2 EDI MASDON PURBA 1271072712790001 Wakil Direktur

D. Izin Usaha
1.Nomor Izin Berusaha (NIB)
1. Nomor Izin Berusaha (NIB)
2. Masa berlaku Izin Berusaha (NIB)
3. Instansi pemberi Izin Berusaha (NIB)
4. Kualifikasi usaha
5. Klasifikasi usaha
: 0322 / 0345 /1 .1 /2109/08
: Tidak Terbatas
: Lembaga Pengelolaan dan penyelenggaraan OSS
: Kecil
: Pengadaan Barang dan Jasa

2. SIUP
1. SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) : 9120608721377
2. Masa berlaku SIUP : Tidak Terbatas
3. Instansi pemberi SIUP : Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satun Pintu
4. Kualifikasi usaha : Kecil
5. Klasifikasi usaha : Pengadaan Barang dan Jasa

3. SIUP KONSTRUKSI
1. SIUP (Surat Izin Usaha Konstruksi) : 9120608721377
2. Masa berlaku SIUP : Tidak Terbatas
3. Instansi pemberi SIUP : Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satun Pintu
4. Kualifikasi usaha : Kecil
5. Klasifikasi usaha : Pengadaan Barang dan Jasa

4. Izin Lokasi
1. Izin Lokasi : TERLAMPIR
2. Masa berlaku Izin Lokasi : Tidak Terbatas
3. Instansi pemberi Izin Lokasi : Lembaga Pengelolaan dan penyelenggaraan OSS
4. Kualifikasi usaha : Kecil
5. Klasifikasi usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

E. Data Keuangan

1. Susunan Persero

No. Nama No.Identitas Jabatan dalam Usaha

1. ERNI R DAMANIK 1271076907820006 Direktur

2 EDI MASDON PURBA 1271072712790001 Wakil Direktur

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 71.953.527.0-121.000

b. Bukti laporan Pajak tahun terakhir : 2022 / 05270406526231711901 / 11 APRIL 2023
 F. Daftar Personalia

Pengalama
No Nama Tgl/ Bln/ Tahun Pendidikan Jabatan Profesi/ Keahlian
n Kerja

1 ERNI R 1271076907820006
DAMANIK
SMA Direktur 7 Tahun Manajemen
EDI MASDON 1271072712790001 Wakil
2 PURBA SMA Direktur 10 Tahun Manajemen

G. Daftar Perlengkapan

NO JENIS PERALATAN JLH KAPASITAS KONDISI LOKASI BUKTI

1 Sekop 3 Biasa Baik Medan Ada

2 Sendok Semen 3 Biasa Baik Medan Ada

3 Molen 1 Biasa Baik Medan Ada

4 Meter 2 Biasa Baik Medan Ada

5 Martil 2 Biasa Baik Medan Ada

Gerenda Potong
6 Keramik 2 Biasa Baik Medan Ada

7 Mesin Bor 1 Biasa Baik Medan Ada

8 Genset Listrik 1 Biasa Baik Medan Ada

9 Drum 4 Biasa Baik Medan Ada

10 Selang Air 4 Biasa Baik Medan Ada

H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Bidang / Tanggal selesai

Pengguna Jasa Kontrak *)
Nama Paket Sub Bidang Menurut
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA. Serah
Alamat
Nama No. / Tgl. Nilai Kontrak
/ Telp. Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L
 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan /
atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
– undangan.

……..,………………………..2023
CV. PURTAN PERKASA

EDI MASDON PURBA

Wakil Direktur