Tugas Mandiri Dr. Ari

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Jati Rejo

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : LEBONG
Provinsi : BENGKULU
Tanggal SA : 22 Juli 2023
Petugas : dr. Ari Afriawan. M.A.P
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
d
e
1.1.2 a
b
c
1.2 1.2.1 a
1.2.2 a
b
1.2.3 a
1.2.4 a
c
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
1.3.2 a
c
d
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
b
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
c
d
1.4.3 a
1.4.4 a
1.4.5 a
c
d
1.4.6 a
1.4.7 a
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
b
1.6 1.6.1 a
1.6.2 a
b
1.6.3 a
1.7 1.7.1 a
b
c
h
AJEMEN PUSKESMAS
Jalan / Rawat Inap)
friawan. M.A.P
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
10
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W). 10
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
10
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
10
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
10
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

10
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 5
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 10
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
0
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
0
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 5
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
0
(R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
0
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, 5
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 0
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 10

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
0
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 5
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 0
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
0
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
0
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 0
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 0
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 0
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

0
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 0
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
10
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
5
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 0
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 5
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
0
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
0
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 5
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 0
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
0
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 0
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W). 0
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W). 5
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
0
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
10
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
10
W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
5
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
10
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

0
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

0
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
0
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 0
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
0
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 0
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 0
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W).
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
5
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
0
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 0
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D).
0
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 0
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 0
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 0
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D).
0
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 0
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R).
0
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W). 0
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).
10
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R). 5
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W). 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 0
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 0
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 5
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 0
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 5
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 5
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 5
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
0
yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W). 0
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
0
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 0
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 0
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 0
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
secara periodik (R, D, W).
10
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis 0
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 0
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 0
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 5
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
0
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK Struktur organisasi puskesmas sudah ada

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab dan uraian jabatan
serta alur komunikasi dan koordinasi.
Belum ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan

dan kegiatan puskesmas, Tidak ditemukan
dokumen Rapat penetapan jenis layanan (GAUN),
identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat / program sbg dasar penetapan jenis
layanan, Peluang Pengembangan dan Analisa
Identifikasi Resiko
Wawancara :
Proram kegiatan Puskesmas Kepala Puskesmas, Tim
Perencana, Pengelola Program
ada Renstra Dinas Kesehatan, Renstra Puskesmas/

Rencana Strategis Bisnis (BLUD),, SK Penetapan
Renstra (Jika Ada )
ada Rencana lima
tahunan Puskesmas, dan Bukti Penyusunan melibatkan
LP dan LS (GAUN)
Wawancara : Ketua Tim Manajemen
ada Dokumen RUK tahun N dan N+1, SK Penetapan

(Jika Ada) ada Bukti perencanaan / penyusunan
melibatkan LP dan LS (GAUN), Keterkaitan Renstra
dan RUK dengan Penilaian Kinerja
Wawancara :
Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait
ada Dokumen RPK Tahun N,
ada ada bukti
penyusunan melibatkan Lintas Program (GAUN)
Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator
terkait
Regulasi : Dokumen RPK BULANAN Tahun N, POA

bulanan masing masing pelayanan Dokumen : Ada
bukti penyusunan melibatkan LP (GAUN), Pertemuan
Pra Lokakarya Mini Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini
Puskesmas (GAUN), Ada rekam bukti penyusunan POA
Bulanan
Wawancara : PJ / Koordinator Program Pelayanan
ada Rapat lokakarya mini Puskesmas / rapat

pembahasan perubahan perencanaan (GAUN), ada
Dokumen usulan perubahan, ada Rekam bukti
perubahan perencanaan
Wawancara : Ketua Tim Manajemen, Bendahara,
PJ/Koordinator Program Pelayanan
ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban

Pasien
ada Bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan

Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan
kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam
media.
tidak Ada Media Sosialisasi dalam bentuk
brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawancara : Petugas Tidak
tahu kepada petugas tentang kegiatan sosialisai dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada Pasien dan keluarganya: tidak

paham tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan
tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
pelayanan
ada Bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan
sosialisasi. Belum ada Ada bukti dilakukan jajak
pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas. Wawancara :
kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban
Pasien,belum dilakukan maksimal
ada SK Tim Pengelola umpan balik dan keluhan

masyarakat , belum lengkap degan kerangka acuan
kegiatan sudah ada Quisioner dan Register Umpan
balik/keluhan, Rekam bukti TL dari hasil evaluasi
umpan balik, Survei Kepuasan
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik

dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan
antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-
pertemuan dengan masyarakat.
Wawancara : kepada pengguna layanan, LP, LS

tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan dari
masyarakat dan pengguna layanan langsung melaui
kontah Puskesmas.
Penyediaan pelayanan kepada masyarakat ditetapkan

dalam SK Kepala Puskesmas
Regulasi Kode etik belum tersedia
Tidak ada kriteria yang jelas dalam pendelegasian

wewenang jika kepala puskesmas/penanggung jawab
program maupun petugas jika berhalangan
menjalankan tugas
Panduan penyusunan dokumen tersedia dan dipatuhi.

SK Program UKM tersedia, tetapi Pedoman/ Panduan
serta KAK Program UKM belum tersedia
Tidak ada regulasi pengendalian, penataan dan

distribusi dokumen
Pada naskah kerja sama tidak dijumpai adanya

indicator-indikator untuk penilaian
kinerja pihak ketiga,
Puskesmas telah melakukan kontrak kerjasama dengan

sarana kesehatan rujukan baik rumah sakit pemerintah
maupun swasta, klinik, serta laboratorium swasta,
Program pembinaan Jaringan dan jejaring belum

dilkukan secara maksimal, dan hasil wawancara dengan
petugas kurang pemahaman tentang apa yang harus
dibina
tetapi selama ini belum pernah dilakukan evaluasi

terhadap pihak-pihak yang diajak kerjasama.
Puskesmas telah menerapan Sistem Informasi

Puskesmas secara elektronik sesuai ketentuan dari
Dinas Kesehatan Kabupaten dengan kejelasan informasi
yang harus tersedia, prosedur pengumpulan,
penyimpanan, tetriving data dan distribusi.
Evaluasi terhadap system informasi belum dilakukan.
Belum semua indikator kinerja puskesmas terdapat

dalam sistem informasi Puskesmas
belum adanya SPO tentang pelaporan pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi dilema etik
belum didapatkan dokumen bukti pelaporan apabila

terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM
tidak didapatkan dokumen bukti bahwa pimpinan dan/atau

pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi
Ditetapkan juga persyaratan kompetensi untuk tenaga
yang menduduki jabatan tersebut untuk seluruh
jabatan dan karyawan yang ada, tetapi
Pola ketenagaan belum disusun, rencana

pengembangan karyawan belum disusun
Belum pernah dilakukan penghitungan kebutuhan

tenaga di puskesmas baik untuk tenaga klinis maupun
tenaga administrative.
Belum ada bukti usulan kredensialing tenaga pemberi

pelayanan klinis ke Dinas Kesehatan
Ada kejelasan tanggung jawab dan uraian tugas
Penilaian kinerja terhadap pengelola/penanggung jawab

program belum dilakukan
Penilaian kinerja terhadap pengelola/penanggung jawab

program belum dilakukan
Survei pelanggan dilakukan secara rutin tiap tahun
untuk memeroleh umpan balik tentang mutu dan
kinerja baik pelayanan pasien maupun
penyelenggaraan upaya-upaya pokok puskesmas.
Terdapat laporan hasil survey tiga tahun terakhir
berturut-turut, tetapi untuk survey tahun
terakhir belum ada analisis dan tindak lanjut.
survey pelanggan diperoleh bahwa 80 % responden dari

masyarakat menyebutkan bahwa puskesmas mudah
dijangkau baik secara jarak
maupun biaya.
tersedia bukti informasi peluang peningkatan
kompetensi pegawai
Ada kegiatan peningkatan kompetensi pegawai di RUK

tapi belum ada bukti dukungan memnafaatkan peluang
peningkatan kompetensi pegawai
tidak dilakukan evaluasi peningkatan hasil kompetensi
ada SK dan SOP tentang Kelengkapan isi dokumen

kepegawaian, tetapi dokumen kepegawaian tidak
lengkap
tidak ada bukti evaluasi dan tidak lanjut periodik

tentang kelengkapan file kepegawaian
Sudah ada SK orientasi namun Belum ada Program

Orientasi Bagi Karyawan
Belum ada Bukti Pelaksanaan Evaluasi dan Tindak

Lanjut
Terdapat SK Penangungjawab K3 dan k3 Puskesmas

- tidak terdapat uraian tugas
Belum pernah dilakukan pemeriksaan kesehatan secara
berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan program
Ditemukan adanya program imunisasi bagi pegawai

akan tetapi belum ada pelaksanaan imunisasi tersebut
bagi pegawai
Tidak ditemukan bukti adanya dilakukan konseling

maupun tindak lanjut terhadap pegawai yang terken
infeksi
Ada koordinator MFK yang sudah ditetapkan
Tidak ditemukan sarana kemudahan akses bagi pasien
Ada identifikasi area beresiko, Tdak ada bukti

pelaksanaan dan monitoring
Ada daftar resiko didalam program K3 dan MFK,

Petugas tidak memahami risiko yang terjadi saat
bekerja.
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut. TIdak

ditemukan bukti pelaksanaan. Tidak ada bukti
dilakukan pembinaan dan supervisi dari pimpinan dan
penanggung jawab program
ada Sk identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja
outsourcing, dari observasi pelaksanaan identifikasi
berjalan, darai wawancara petugas bisa menjelaskan
tentang identfikasi
ada SOP, ada bukti pelaksanaan, dari wawancara

inspeksi fasilitas terlaksana
ada SPO, wawancara : tidak terlaksana secara

konsisten, simulasi tedak berjalan dengan baik
ada ICRA Konstruksi, dan pelaksanaan pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
belum dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan
Belum dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana
belum dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi
Belum dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
program K3 dan MFK sudah disusun utnuk tahun 2023
sesuai standar akreditasi tetapi belum dibuat laporan
pelaksanaan program dan bukti2 pelaksanaannya,
belum ada bukti dilakukan simulasi bencana maupun
simulasi kebakaran
terdapat APAR sejumlah 5 buah, namun 3 APAR sudah

kadaluarsa
tidak terdapat dokumen dan bukti2 dilakukan simulasi

penanganan bencana kebakaran, pada wawancara
petugas tidak mengerti tentang tata cara penggunaan
APAR
tidak ada SK/Kebijakan tentang larangan merokok bagi
petugas, pengunjung dan pengguna layanan. pada
observasi terlihat banyak pengunjung yang merokok,
wawancara petugas juga belum memahamai tentang
larangan merokok di fasilitas kesehatan
Belum dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai
ASPAK
Belum dilakukan pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alkes tertentu
Tidak dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
Belum dilkukan inventaris sistem utilitas sesuai dengan

Aspak
Belum terlaksana manajemen sistem utilitas
Belum tersedia
Belum Ada Regulasi tentang rencana pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

fasilitas dan keselamatan bagi petugas apabila Point a
dan B sudah berjalan
Ada SK Pengelola Keuangan Puskesmas disertai uraian

tugas. Ada SK Pengelolaan Keuangan. Ada SOP terkait
pengelolaan keuangan
Tersedia laporan keuangan yang lengkap, mulai dari
laporan bulanan. Tribulanan dan tahunan. Terdapat
bukti pemeriksaan keuangan yang dilaksanakan secara
periodik yaiut 3 bulan sekali dengan bukti2 yang
lengkap
Indicator-indikator yang ditetapkan dalam pedoman-

pedoman program/upaya puskesmas yang diterbitkan
oleh kementerian kesehatan maupun Dinas Kesehatan
sudah ada namun belum dituangkan dalam bentuk
Surat Keputusan
Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap

kinerja Puskesmas sudah dilakukan namun belum
secara teratur, seperti Monitoring tidak dilakukan
secara teratur. Belum ada SK tentang Pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja. Belum ada SOP
Pemantauan dan evaluasi. Belum ada SOP supervisi.
Belum ada SOP Lokakarya mini. Belum ada SOP Audit
internal dan SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
Belum dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja dan belum pernah dilakukan kaji
banding
Belum dilaksanakan Analisis terhadap hasil

Ada RPK Bulanan namun tidak pernah dilakukan revisi

terhadap rencana tahunan
Belum bisa menunjukan adanya PKP
Dilakukan lokmin bulanan maupun triwulan, jadwal

tidak sesuai dan materi serta RTL tidak jelas.
Notulen tidak menggambarkan jelas materi,,
kesimpulan, RTL
Belum terdapat tindak lanjut dan perbaikan
Belum ada SK tim audit internal dengan uraian tugas ,

wewenang dan tanggung jawabnya
Belum ada rencana program tahunan audit puskesmas,

belum ada pedoman dan kerangka acuan audit internal,
belum ada rekam bukti pelaksanaan sesuai dengan
jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
Belum ada laporan audit internal , belum ada umpan

balik auditor berupa temuan rekomendasi
Belum ada rekam bukti temuan hasil audit harus

ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL,
belum ada dilakukan monitoring terhadap tindak lanjut
Belum ada Kerangka Acuan Kegiatan dan SOP

pertemuan tinjauan manajemen
Belum ada rekam bukti intervensi dari rekomendasi

perbaikan
SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan
Kabupaten ( lengkap dengan uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang dan persyaratan jabatan, serta Tata
hubungan kerjanya)
Regulasi : SK TPCB / TPMDK, Ada Pedoman

Pelaksanaan TPCB / TPMDK
Dokumen : 1. Ada program kerja pembinaan ke
Puskesmas, 2. Ada jadwal pembinaan,
3. Ada Format pembinaan, 4. Ada hasil pembinaan
1. Tidak Ada surat pemberitahuan pembinaan ke
puskesmas,
2. Tidak Ada Rekam bukti pembinaan oleh Dinas
Kesehatan ( buku tamu, hasil feed back hasil
pembinaan, rekam bukti pertemuan dsb)
Tidak Ada hasil pembinaan TPCB yang disampaikan ke

Puskesmas
Tidak ada Bukti TPCB melakukan pendampingan

penyusunan RUK dan RPK
1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas sebagai hasil

rekomendasi dari minilokakarya, 2.
Tidak Ada tanggapan dari Dinas Kesehatan berupa
Surat dll
1. Tidak Ada dokumen PKP, 2.Tidak Ada rekam bukti

verifikasi PKP oleh Dinas Kesehatan, tidak Ada RTL dari
hasil verifikasi dan umpan balik
1. Tidak Ada feed back hasil pembinaan oleh Dinas

Kesehatan,
2. Tidak Ada Rencana menindaklanjuti hasil feedback,
3.
Tidak Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari
yang ditrencanakan. pembinaan Dinas Kesehatan ke
Puskesmas
REKOMENDASI Nilai Bab
Karena SK sudah 3 tahun yang lalu, Segera Pengajuan

Penyesuaian dengan Peraturan yang baru
34.80%
Buat/ Lengkapi Sk Jenis Pelayanan dan Dokumen

Penetapan jenis Layanan
Bukti sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien dengan
tenaga puskesmas dan keluarga pasien
Lengkapi dukumen bukti dilakukan jajak pendapat
kepada pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas.
Lengkapi kerangka acuan kegiatan sediakan dokumen

hasil analisa hasil umpan balik
Penulisan SK harap memperhatikan Pedoman Tata

Naskah
Tetapkan Regulasi Kode etik, dan sosialisasikan ke

Petugas serta evaluasi pelaksanaanya
Pendelegasian Tugas harus dilengkapi dengan SK,

Prosedur dan Format Pendelegasian Tugas
Pedoman Tata Naskah disesuaikan dengan Pedoman

Tata Naskah dr Pemda dan Kemenkes
Semua penyelengga Program UKM harus menyiapkan
Pedoman/ panduan dan sosialisasikan pemahamannya
Tetapkan SK pengendalian, penataan dan distribusi

dokumen, distribusikan ke seluruh petugas dan
sosialisasikan
Tetapkan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator

kinerja Pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas
Lakukan identifikasi secara menyeluruh seluruh

Jaringan dan jejaring yang ada diwilayah kerja
Puskesmas
Evaluasi kembali program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring Puskesmas serta lakukan sosialisasi
kepada petugas
Tetapkan indikator kinerja pembinaan jarinngan dan

jejaring Puskesmas, lakukan evaluasi dan tindak lanjt
Pemanfaatan data dari sistem informasi harap

ditingkatkan pemanfaatannya, dianalisis dan
distribusikan ke yang membutuhkan
Lakukan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan

sistem informasi Puskesmas dan Tindak lanjuti jika
ditemukan permasalah
Semua indikator harap di masukkan dalam sistem

informasi Puskesmas secara bertahap
buat SPO tentang pelaporan pelaporan dan penyelesaian
bila terjadi dilema etik
apabila terjadi dilema etik, buat dokumen bukti

pelaporan dan penyelesaian serta dokumentasikan
buat dokumen bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan
sesuai regulasi
Agar Puskesmas menyepakati jabatan, uraian dan

kebutuhan tenaga puskesmas
Puskesmas melakukan penghitungan kebuthan tenaga,

jumlah ataupun kompetensi yang dibutuhkan dan
disepakati
Puskesmas mengajukan usulan kredensialing tenaga

klinis ke dinas kesehatan
Puskesmas menetapkan regulasi indikator kinerja

pegawai.
Puskesmas melakukan penilain kinerja pegawai setiap tahun

dibutuhkan dukungan memnafaatkan peluang
peningkatan kompetensi pegawai
perlu dilakukan evaluasi peningkatan hasil kompetensi

pegawai
Melengkapi isi file kepegawaian sesuai dengan SK dan

SOP
Melakukan evaluasi dan tidak lanjut secara periodik

tentang kelengkapan file kepegawaian
Buat Program Pelaksanaan Orientasi dalam KAK

Orientasi dan Bukti Pelaksaan Orientasi Bukan hanya
pegawai baru namun apabila terdapat perubahan
pengelola program baru
Lakukan Evaluasi dan Tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi
Segera membbuat uraian tugas untuk PJ K3

Segera membuat SK, menyusun panduan dan membuat
SPO tentang pelaksaan kesehatan karyawan secara
berkala
Segera melaksanakan program imunisasi dengan

membuat SPO tentang pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat risikonya
Segera membuat SK, panduan dan SPo tentang

pentalaksanan terhadap pegawai yang terpapar infeksi
ataupun terkena tindak kekerasan.
Menyediakan sarana seperti ramp, kursi roda, hand rail
Dilakukan inspeksi dan monitoring secara berkala

meliputi bangunan, sarana dan prasarana
Dilaksanakan monitoring dan evaluasi serta tindak

lanjut setiap triwulan
perlu dievaluasi kenapa tidak terlaksana dengan baik

dan diperhatikan apakah sarana pendukungnya ada
dan perlu dilakukan simulasi
agar dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan
Supaya dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana
untuk dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi
agar dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
lakukan pelaksanaan sesuai program yang sudah
direncanakan dan dokumentasikan bukti2
pelaksanaannya
lakukan pengecekan secara berkala terhadap semua

APAR
lakukan simulasi tentang penanganan kebakaran

dengan menggunakan APAR
buat SK/ Kebijakan tentang larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan dan pengunjung, serta
sosialisasikan kepada seluruh petugas dan pengguna
layanan serta pengunjung.
Membuat inventarisasi Alkes Sesuai ASPAK, Panduan

Program Pengelolaan ASPAK dan dokumen ASPAK
Puskesmas
Melaksanakan peningkatan SDM
Membuat usulan kalibrasi, membuat rekam bukti

pelaksanaan kalibrasi
Membuat inventarisasi sistim utilitas sesuai ASPAK,

bukti identifikasi ketersediaan sistem utilitas
Membuat regulasi penunjukan pengelolaan sistem

utilitas dan adanya dokumen program
pengelolaansistem utilitas dan penunjang lainnya
Menyediakan sistem utilitas selama 7 hari 24 jam,

membuat dokumen bukti pemeliharaan,bukti
kecukupan prasarana sistem utilitas dan harus diuji
kualitas air minimal 6 bln sekali
Agar kepala Puskesmas membuat Regulasi (SK) tentang

rencana pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas.
Setelah dibuat SK maka kepala puskesmas melakukan

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai SK dan di
dokumentasikan
Buat form evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

fasilitas dan keselamatan bagi petugas minala 2kali
setahun
Sebaiknya dibuat SK Indikator Kinerja Puskesmas
Sebaiknya dibuatkan dulu SK tentang Pengawasan,

pengendalian dan penilaian kinerja. SOP Pemantauan
dan evaluasi. SOP supervisi. SOP Lokakarya mini. SOP
Audit internal dan SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
serta aada bukti pelaksanaan masing-masing kegiatan.
Sebaiknya dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja dan dilakukan kaji banding
Sebaiknya dilaksanakan Analisis terhadap hasil

karena dapat digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing
Sebaiknya perlu dilakukan revisi terhadap rencana

tahunan sebagai bentuk perbaikan kinerja pelaksanaan
kegiatan puskesmas
Sebaiknya perlu disusun PKP Puskesmas
Agar pelaksanaan lokmin sesuai dengan pedoman MP,

jadwal, peserta, Masukan , keluaran untuk diperhatikan
Agar pelaksanaan lokmin sesuai dengan pedoman MP,
jadwal, peserta, Masukan , keluaran untuk diperhatikan
dibuat tindak lanjut thdp rekomendasi lokmin bulanan

dan triwulanan dalam bentuk perbaikan kegiatan
Buatkan SK tim audit internal dengan uraian tugas ,

wewenang dan tanggung jawabnya
Buat rencana program tahunan audit puskesmas,

pedoman dan kerangka acuan audit internal, serta
rekam bukti pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit
termasuk persiapan instrumen audit
Buat laporan audit internal dan umpan balik auditor

berupa temuan rekomendasi
Buat dan lakukan rekam bukti temuan hasil audit

harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan
RTL, lakukan monitoring terhadap tindak lanjut yang
dilakukan oleh auditor
Buat KAK dan SOP pertemuan tinjauan manajemen ,

lengkapi agenda, undangan dan laporan pertemuan
tinjauan manajmen
Buat dan lengkapi tekam bukti intervensi dari

rekomendasi perbaikan
1. Ada surat pemberitahuan pembinaan ke puskesmas,
2. Ada
Rekam bukti pembinaan oleh Dinas Kesehatan ( buku
tamu, hasil feed back hasil pembinaan, rekam bukti
pertemuan dsb)
Hasil pembinaan TPCB disampaikan kepada Puskesmas
Bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan

RUK dan RPK
1. Ada tanggapan dari Dinas Kesehatan berupa Surat dll
1. Ada dokumen PKP, 2. Ada rekam bukti verifikasi PKP

oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari hasil verifikasi dan
umpan balik
1. Ada feed back hasil pembinaan oleh Dinas Kesehatan,

2. Ada
Rencana menindaklanjuti hasil feedback,
3. Ada rekam
bukti intervensi tindak lanjut dari yang ditrencanakan.
pembinaan Dinas Kesehatan ke Puskesmas
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO

Kab./Kota : LEBONG
Provinsi : BENGKULU
KRITERIA
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
2.1.1 a
2.1
b
c
d
2.1.2 a
b
2.1.3 a
c
d
2.2.1 a
2.2
c
2.2.2 a
c
2.3.1 a
2.3
2.4.1 a
2.4
b
c
2.5.1 a
2.5
b
c
2.5.2 a
c
d
2.5.3 a
d
e
2.6.1 a
2.6
2.6.2 a
b
2.6.3 a
b
c
2.6.4 a
d
e
2.6.5 a
d
e
2.7.1 a
2.7
2.8.1 a
b
2.8.2 a
2.8
c
d
2.8.3 a
g
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
alan / Rawat Inap)
friawan. M.A.P
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 5

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 10
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang 10
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat 0

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan 0
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 0

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan 0

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing 0

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap 0

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan 0
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan 0

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan 0

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan 0

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang 0
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun 0

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok 0

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi 10
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan 5

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada 0

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 0

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data 10

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga 10

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks 10
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi 5

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab
W) 0
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan 0

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung 0

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan 0

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan 0

rencana yang disusun (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi 0
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada 0

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 0

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan 10

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan 10

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang 0

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan 0

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 10

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan 10

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 0

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 10

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,

upaya yang telah dilakukan (D, W).

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 10


Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,


Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).


Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala 10
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan


ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan 5

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 5

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 0

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan 5

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan 0
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
0
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM 0

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).)

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan 0

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan 0

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator 0

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan 0

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan 0

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas 0

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan 0

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
Dilakukanc. (D) 0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , 0
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 5

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas 0

kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan 0
daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan 0

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
UPAYA KESEHATAN
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Tidak ada SMD, MMD R: Buatkan SOP atau KAK. 36.17%

Ada
perencanaan puskesmas, tujuan, Buat laporan dan bukti telah
sasaran-sasaran yang hendak dilakukan identifikasi
dicapai, tugas pokok dan fungsikebutuhan dan harapan
puskesmas .
masyarakat (dikumpulkan dr
Ada Minilokakarya
lintas sector dilakukan tiap
berbagai sumber
tahun untuk penyusunan D:
rencana tahunan puskesmas, Contoh alat bukti : sumber
begitu juga dilakukan data SMD,PIS-PK,MMD
minilokakarya bulanan. Laporan/notulen pelaksanaan
identifikasi kebutuhan dan
Ada kegiatan- kegiatan tahunan harapan masyarakat,Bukti
pada rapat lintas sector di pendukung proses
kecamatan demikian juga pada (GAUN/DAUN)
saat penyuluhan di desa sesuai W:
dengan kegiatan-kegiatan yang
akan diselenggarakan di desa-
desa tersebut.
ada RUK dan RPK disusun D; Ada hasil dan bukti telah
sebagai rencana terintegrasi dilakukan analisa bersama
untuk keseluruhan kegiatan linprog dan linsek sbg bahan
puskesmas. menyusun perencanaan UKM.
Data PIS-PK diperolah 4 (sesuai SOP atau KAK atau
tahun yang lalu, dan belum
PMK 44/2016) contoh alat
dilakukan updating data tsb. Di
ruang pendaftaran tersedia bukti : Data hasil analisis
brosur tentang jenis-jenis IKH,Bukti Pendukung Proses
pelayanan yang ada dan jadual DAUN/GAUN berdasarkan
pelayanan baik di dalam gedung RUK. W:
maupun jadual kegiatan di luar Proses Pelaksanaan
gedung puskesmas Identifikasi kebutuhan dan
Harapan Mayarakat.
Capaian Kinerja UKM R; Ada data capaian kinerja

berdasarkan rencana lima UKM, ada hasil analissi
tahunan, ternyata RUK dan RPK ( sesuai SOP atau KAK atau
tahun terakhir hanya 60 % PMK 44/2016)
sesuai dengan rencana yang D: serta bukti pendukung
dimuat dalam rencana lima
proses.
tahunan puskesmas.
RPK 2023 disusun
W: Contoh : Data Kinerja UKM
berdasar RUK 2023 melalui periode sebelumnya,
forum lokakarya mini. Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung
proses GAUN/DAUN),
memperhatikan hasil PIS-PK.
1. Ada RUK dan RPK disusun D: 1. Tersedia RUK UKM
tiap tahun meliputi pelayanan (sesuai tahun atau siklus
Promotif, preventif, kuratif dan perencanaan)
rehabilitative yang dijabarkan
dalam program-program
kegiatan, sesuai dengan rencana
lima tahunan puskesmas. RUK
tahun 2023 (yang disusun pada
tahun 2022). 2. Buatkan bukti proses
penyusunan.
2. tidak ada
kejelasan bagaimana proses
penyusunan dan tidak terlihat
adanya dokumen yang
menunjukkan dilakukan analisis W:
data kinerja. Contoh : Laporan pelaksanaan
3. RUK tahun 2024 juga identifikasi dan harapan
sudah disusun. 4
masyarakat(IKH,PIS-
PK)berdasarkan RUK yg telah
disusun,RUK UKM atau RUK
PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses
RPK 2023 disusun berdasar RUK 1. Ada kegiatan
penyusunan fasilitasi
DAUN/GAUN.
2023 melalui forum lokakarya pemberdayaan masyarakat yg
mini. tertuang dlm RUK & RPK
( tahun berjalan sesuai siklus
perencananan).
Catatan2.: Tatacara
Ada buktidan
proses
penyususnan (DAUN)
siklus Penyusunan RUK
mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan
yg dikeluarkan msg2 daerah.
Contoh : RUK
Dan RPK UKM (tahun berjalan
) yg didalamnya terdpt
kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat,
Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN)
Mengacu ke PMK
8/2019 ,SOP,KAK,dll
Minilokakarya lintas sector Ada bukti keterlibatan
dilakukan tiap tahun untuk Masyarakat dalam kegiatan
penyusunan rencana tahunan pemberdayaan mulai P1,P2
puskesmas, begitu juga hingga P3.
dilakukan minilokakarya
bulanan.
Contoh : Ada
bukti proses (jika
pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi
lapangan (Laporan kegiatan
lapangan,dll), Mulai saat P1,P2
maupun P3 dpt berupa rapat :
DAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto
belum dilakukan evaluasi kegiatan,RTL,dll.
1.Ada data cakupan kegiatan,
terhadap peran masing-masing ada hasil evaluasi dan
pihak terkait dalam kegiatan rumusan RTL (tertulis).
puskesmas.
2.Ada bukti
proses evaluasi dan RTL.
Contoh : Ada data cakupan
kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi),
Ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti
Belum dilakukan evaluasi proses (DAUN/GAUN,dll)
terhadap peran masing-masing
pihak terkait dalam kegiatan
puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM
2. Tersedia bukti proses

penyusunan.Contoh : RPK
Bulanan UKM dgn Pj, Bukti
proses penyusunan
(DAUN/GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan

UKM Contoh : Tersedia KAK tiap
kegiatan UKM. Bukti proses
penyusunan , mengacu pd RPK.
Ada dokumen perubahan
rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana
UKM, namun tidak ditemukan tersedia penyesuain dimaksud
catatan alasan perubahan dan alasan perubahannya.
dokumen hasil pemantauan Contoh : Rencana awal
pelaksanaan kegiatan, Rencana
yg sudah disesuaikan + catatan
alasan perubahan.
Tersedia brosur tentang jenis- Dilengkapi DAUN sebagai bukti

jenis pelayanan yang ada dan penyusunan jadwal secara
jadual pelayanan baik di dalam bersama, Alat penyebaran
gedung maupun jadual kegiatan informasi terkait jadwal dan
di luar gedung puskesmas. dan. pelaksanaan pelayanan
Komunikasi dengan masyarakat diperbanyak, baik dengan media
dilakukan melalui forum-forum poster, spanduk, pengumuman,
pertemuan dengan masyarakat, penyuluhan langsung ataupun
sms, kotak saran, dan forum melalui media sosial
kesehatan desa
Menyampaiakan dan
mengkoordinasikan jadwal
pelaksanaan kegiatan dengan
Kepala puskesmas dan pengelola lintas program dan lintas sektor
program secara berkla sesuai dngan
menyampaikan rencana kebutuhan,baik melaui surat,
puskesmas, tujuan, sasaran- media informasi sosial ataupun
sasaran yang hendak dicapai, pertemuan secar langsung.
tugas pokok dan fungsi
puskesmas serta
kegiatan_x005F_x0002_kegiatan
tahunan pada rapat lintas sector
di kecamatan demikian juga pada
saat penyuluhan di desa sesuai
dengan kegiatan-kegiatan yang
akan diselenggarakan di desa-
desa tersebut.
Untuk pelaksanaan kegiatan di Menjalin komunikasi setiap
desa disepakati bersama dengan terjadi perumahan jadwal yag
perangkat desa meskipun disepakati bersama dan
terjadi juga penyimpangan dari menyebarka informasiny kepada
jadual yang sudah ditentukan. sasaran baik melalui ppapan
pengumumam, SMS, Surat dll
Komunikasi dengan masyarakat Perlu merekap, menganalisis
dilakukan melalui forum-forum hasil umpan balik agar dapat
pertemuan dengan masyarakat, ditindaklanjutu agar perbaikan
sms, kotak saran, dan forum serta peningkatan pelayanan
kesehatan desa Puskesmas dapat dilakukan dan
yang ada di 15 desa daro 20 desa dibuat bukti perbaikannya
yang ada.Belum pernah
dilakukan evaluasi terhadap
efektifitas media komunikasi
yang disediakan
Perlu proses identifikasi, analisis

serta penyusunan tindak lanjut
Survei pelanggan dilakukan dilengkapi DAUN dan SOP
secara rutin tiap tahun untuk pelaksanaannya
memeroleh umpan balik tentang
mutu dan kinerja baik pelayanan
pasien maupun
penyelenggaraan upaya-upaya
pokok puskesmas. Terdapat
laporan hasil survey tiga tahun
terakhir berturut-turut, tetapi
untuk survey tahun
terakhir belum ada analisis dan
tindak lanjut.
untuk survey tahun terakhir Hasil penyusunan rencana
belum ada analisis dan tindak umpan balik dilaksanakan untuk
lanjut.tidak ditemukan adanya perbaikan pelayanan dan
inovasi baru dalam pengembangannya disertai bukti
penyelenggaraan kegiatan kegiatan dalam RPK dan
puskesmas. Upaya perbaikan dievaluasi hasilnya dalam
berdasarkan umpan balik Lokakarya mini
pelanggan dilakukan tetapi
bersifat reaktif bila ada keluhan
atau umpan balik negative.
Kepala puskesmas tidak
melakukan monitoring secara
teratur terhadap penyelenggaraan
kegiatan puskesmas
Komunikasi dan koordinasi R: Untuk SK, Pedoman dan SOP
dilakukan dalam minilokakarya dijelaskan secara terinci setiap
baik lintas sector maupun lintas kegiatan yang dilaksanakan
program dan forum-forum dalam rangka meningkatkan
masyarakat desa, disepakati komunikasi dan koordinasi
bersama peran masing-masing pelaksanaan pelayanan UKM
dalam mensukseskan
pelaksanaan
program-program/kegiatan
puskesmas
Koordinasi dan komunikasi D: Undangan, Absensi, Notulensi

dilakukan secara formal melalui rapat, Dokumentasi, dan
rapat, begitu juga dilakukan Rekomendasi Peran masing-
koordinasi dan komunikasi masing pada setiap kegiatan
informal oleh kepala puskesmas Lokmin lintas program dan lintas
dan penanggung jawab program sektor serta rapat informal
pada acara-acara kegiatan di lainnya dilengkapi
masyarakat. W: Kebijan, prosedur
dan mekanisme yang sudah
ditetapkan harap disosialisasikan
kepada seluruh petugas
Puskesmas
Tersedia jadwal pembinaan 1. Ada jadwal pembinaan yg

walaupun sering terjadi direncanakan oleh PJ UKM ke
penyimpangan jadwal dan ada koordinator dan pelaksana
bukti pembinaan dalam lokmin UKM.
2. Tersedia bukti
pembinaan. (Catatan
Tersedia data sumber data untuk pembinaan, diskusi,data untuk
1. Tersedia sumber
diindetifikasi dan dianalisis rapat,presensi,ceklist,
identifikasi dan analisisfoto,dll)
masalah dan dokumen hasil permasalahan ( ceklist
identifikasinya monitoring,pembinaan,laporan
,dll.
2. Ada
dokumen hasil identifikasi dan
analisis
permasalahan/hambatan
pelaksanaan kegiatan.
Contoh :
Kumpulan catatan hasil
pembinaan PJ UKM kpd
koordinator maupun
pelaksanaa kegiatan. Hasil
identifikasi dan analisi
masalah/hambatan
pelaksanaan kegiatan.
Tersedia bukti idemtifikasi dan Ada bukti tindak lanjut
pemecahan masalah tetapi tidak mengatasi masalah atau
dapat membuat inovasi karena hambatan pelaksanaan
terbatasan SDM kegiatan sesuai hasil
pembinaan.
Contoh : Kumpulan
identifikasi masalah dan
hambatan hasil pembinaan PJ
UKM kpd koordinator maupun
pelaksana kegiatan, Bukti
Tindak lanjut sesuai
permasalahan
Belum ada dokumen bukti 1.Ada data/dokumen hasil

Evaluasi terhadap peran- peran evaluasi pelaksanaan tindak
pelaksanan pelayanan UKM lanjut sesuai masalah pada EP
3.
2.Tersedia bukti proses

evaluasi antara PJ UKM,
koordinator dan pelaksana.
Contoh:Data/dokumen hasil
evaluasi pembinaan PJ UKM k
koordinator dan pelaksanaan
(Tahunan,Bulanan),Bukti
Tindak Lanjut sesuai
permaslahan (dokumentasi
alat bukti misalnya jika ada
Ada SK Kepala Puskesmas bimbingan teknis,job
tentang Tim Pembina Keluarga training,dukungan sumber
daya,logistik,dll), Bukri proses
evaluasi (DAUN/GAUN)
Ada jadwal kegiatan Pendataan

Keluarga, Ada bukti kunjungan
awal
Ada data hasil IKS
Hasil kunjungan dilaporkan, Lakukan analisis hasil

tetapi belum dilakukan analisis kunjungan keluarga bersama
bersama PJ UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM dan
Koordinator program untuk
menentukan intervensi lanjut.
Lengkapi dengan bukti
Belum dilakukan analisis hasil Lakukan
pertemuananalisis hasil analisis
membahas
kunjungan, dan tidak tersedia kunjungan keluarga
hasil kunjungan bersama
keluarga
intervensi lanjut dari hasil PIS PK Kepala Puskesmas, PJ UKM dan
Koordinator program untuk
menentukan intervensi lanjut.
Lengkapi dengan bukti
pertemuan membahas analisis
hasil kunjungan keluarga
Belum dilakukan koordinasi Intervensi lanjut dilaksanakan

pelaksanaan intervensi lanjut dan dikoordinasikan dengan
karena belum dilakukan analisis pihak terkait
IKS
Pemetaan masalah sebagai dasar Lakukan pemetaan masalah di

intervensi lanjut belum dilakukan tiap wilayah kerja,
karena belum ada bukti hasil
analisis IKS
Rencana intervensi belum dapat Rencana intervensi

dikomunikasikan karena belum dikomunikasikan dan
ada bukti hasil analisis IKS dikoordinasikan dalam Lokmin
bulanan maupun triwulan
Intervensi lanjutan belum dapat Laksanakan intervensi lanjut

dilaksanakan karena belum ada sesuai jadwal/perencanaan,
bukti hasil analisis IKS lengkapi dengan bukti
pelaksanaannya
Intervensi lanjutan belum dapat Intervensi lanjut dikoordinasikan
dilaksanakan karena belum ada dengan PJ UKP, aboratorium,
bukti hasil analisis IKS dan kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan
Intervensi lanjutan belum Lakukan evaluasi dan tindak

dilaksanakan karena belum ada lanjut perbaikan pada setiap
bukti hasil analisis IKS, sehingga tahapan PIS PK antara lain
tidak dapat dilakukan evaluasi melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja
Tidak dilakukan update data Lakukan pemuktahiran/update

hasil IKS IKS
Ada SK Kepala Puskesmas

tentang Sasaran GERMAS, dan
tertuang dalan RUK/RPK. Ada
KAK dan SOP kegiatan GERMAS.
Ada bukti penyusunan

perencanaan pembinaan
GERMAS disertai dengan jadwal
kegiatan
Belum ada laporan pelaksanaan Lakukan upaya pelaksanaan

pembinaan GERMAS di wilayah pembinaan Germas yang
kerja melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas
Belum ada bukti laporan Lakukan pemberdayaan

kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
masyarakat, kelompok dan individu dalam mewujudkan
individu terkait GERMAS gerakan masyarakat hidup sehat
Belum ada butki hasil evaluasi Lakukan evaluasi dan tindak
dan tindak lanjut hasil lanjut terhadap pelaksanaan
evaluasinya pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat

tentang Indikator Kinerja
Puskesmas. Ada bukti hasil
indikator kinerja beserta
analisisnya
Ada RPK Tahunan dan Bulanan.

Ada KAK Promkes. Ada SK Kepala
Puskesmas tentang pelayanan
UKM. Ada SOP Promkes. Ada
bukti pelaksanan pelayanan
Promkes, disertai bukti
pertemuan
Ada jadwal pemantauan program.

Ada hasil pemantauan capaian
indikator Promkes
Belum disusun rencana tindak Susun rencana tindak lanjut dan

lanjut dari hasil pemantauan lakukan tindak lanjut dari hasil
capaian indikator kinerja pemantauan capaian indikator
program program yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan
Ada pencatatan dan pelaporan

indikator kinerja pelayanan UKM
dan dilaporkan ke Kepala
Puskesmas. Ada bukti pelaporan
capaian indikator kinerja
Puskesmas dan dilapporkan ke
Dinas Kesehatan

analisisnya
Ada KAK Kesehatan Lingkungan.
tentang pelayanan UKM. Ada
SOP Kesehatan Lingkungan. Ada
bukti pelaksanan pelayanan
Kesehatan Lingkungan, disertai
bukti pertemuan

indikator Kesehatan Lingkungan


Dinas Kesehatan

analisisnya

Ada KAK Kesehatan Keluarga Ada
SK Kepala Puskesmas tentang
pelayanan UKM. Ada SOP
Kesehatan Keluarga. Ada bukti
pelaksanan pelayanan Kesehatan
Keluarga disertai bukti
pertemuan
indikator Kesehatan Keluarga


Dinas Kesehatan

analisisnya

Ada KAK Gizi Ada SK Kepala
Puskesmas tentang pelayanan
UKM. Ada SOP Gizi Ada bukti
pelaksanan pelayanan Gizi
disertai bukti pertemuan

indikator Gizi

Dinas Kesehatan

analisisnya

Ada KAK Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Ada SK
Kepala Puskesmas tentang
pelayanan UKM. Ada SOP
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Ada bukti pelaksanan
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit disertai
bukti pertemuan
Ada jadwal pemantauan program Llakukan pemantauan secara

Pencegahan dan Pengendalian periodik dan berkesinambungan
Penyakit, tetapi belum dilakukan terhadap capaian indikator dan
secara periodik. Ada bukti hasil upaya yang telah dilakukan
pemantauan.

Dinas Kesehatan
Terdapat SK jenis-jenis Lengkapi bukti dilakukan

pelayanan UKM Pengembangan analisis kebutuhan masyarakat
namun belum ditemukan bukti berdasar hasil survey maupun
hasil analisis permasalahan di dari data PIS-PK
wilayah kerja Puskesmas
Indikator kinerja sebagian belum Lengkapi dokumen indikator

tercapai dan belum ditemukan kinerja pelayanan UKM
hasil analisis permasalahan dan Pengembangan dan sertakan
rencana tindak lanjut analisis dan tindak lanjut
Sudah ada dokumen RPK, sudah

dilakukan upaya promotif dan
preventif
Tidak ditemukan dokumen Lakukan pemantauan secara

pemantauan periodik dan dokumentasikan
setiap kegiatan pemantauan
Tidak ditemukan dokumen Buat dokumen rencana tindak

rencana tindak lanjut yang lanjut sesuai hasil pemantauan
terintegrasi ke dalam dokumen dan integrasikan ke dalam
perencanaan dokumen perencanaan
Pencatatan dan pelaporan telah

dilakukan sesuai dengan
pedoman dan peraturan dalam
penyelenggaraan program
puskesmas
Ada dokumen KAK pada program Lengkapi dokumen KAK dan

tertentu namun tidak ditemukan jadwal supervisi
jadwal supervisi
Tidak ditemukan dokumen Buat dokumen penyampaian
penyampaian informasi KAK dan informasi KAK dan jadwal
jadwal supervisi supervisi
Tidak ditemukan dokumen Buat dokumen analisis mandiri

analisis mandiri terhadap proses terhadap proses pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM kegiatan UKM Puskesmas
Puskesmas sebelum supervisi sebelum supervisi dilakukan
dilakukan
Tidak ditemukan kegiatan Buat dokumen kegiatan supervisi

supervisi sesuai KAK supervisi sesuai KAK supervisi
Tidak ditemukan bukti dokumen Buat dokumen penyampaian

penyampaian hasil supervisi hasil supervisi kepada
kepada koordinator pelayanan koordinator pelayanan dan
dan pelaksanan kegiatan pelaksanan kegiatan
Tidak ada dokumen tindak lanjut Buat dokumen tindak lanjut

hasil supervisi dan dokumen supervisi dan dokumen
perbaikan sesuai dengan perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan permasalahan yang ditemukan
Tidak ditemukan dokumen

pemantauan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan terhadap Dokumen pemantauan
kerangka acuan dan jadwal kesesuaian pelaksanaan kegiatan
kegiatan pelayanan UKM terhadap kerangka acuan dan
jadwal kegiatan pelayanan UKM
Belum ditemukan dokumen Buat dokumen pembahasan hasil
pembahasan hasil pemantauan pemantauan capaian kegiatan
capaian kegiatan

Belum ditemukan dokumen Buat dokumen penyesuaian
tentang penyesuaian rencana rencana kegiatan berdasarkan
kegiatan berdasarkan hasil hasil perbaikan
perbaikan
Belum ditemukan dokumen Buat dokumen penyampaian

penyampaian informasi informasi penyesuaian rencana
penyesuaian rencana kegiatan kegiatan kepada koordinator
kepada koordinator pelayananm pelayananm pelaksana kegiatan,
pelaksana kegiatan, sasaran sasaran kegiatan, lintas program
kegiatan, lintas program dan dan lintas sektor
lintas sektor
Ada SK indikator kinerja
pelayanan yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Belum ditemukan bukti Buat SOP periodisasi
pengumpulan data pengumpulan data capaian
indikator pelayanan, catat
pengumpulan data dalam
ekspedisi
Belum ada bukti pembahasan Buat notulen rapat pembahasan

capaian kinerja bersama lintas capaian kinerja bersama lintas
program program
Buat dokumen pelaporan data

capaian kinerja kepada dinas
Belum ditemukan dokumen
kesehatan daerah
pelaporan data capaian kinerja
kabupaten/kota, buat surat
kepada dinas kesehatan daerah
pengiriman dokumen, catat
kabupaten/kota.
penerimaan dokumen pelaporan.
Belum ditemukan bukti umpan Buat bukti umpan balik
balik (feedback) dari dinas (feedback) dari dinas kesehatan
kesehatan daerah daerah kabupaten/kota terhadap
kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
kinerja pelayanan UKM Puskesmas
Belum ditemukan dokumen bukti Buat dokumen bukti umpan
Puskesmas
umpan balik (feedback) dari dinas balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM kinerja pelayanan UKM
Puskesmas Puskesmas
Tidak ditemukan dokumen Buat dokumen pembahasan
pembahasan penilaian kinerja penilaian kinerja
Terdapat dokumen rencana Lengkapi seluruh dokumen

tindak lanjut terhadap sebagian rencana tindak lanjut terhadap
hasil pembahasan penilaian hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM kinerja pelayanan UKM
Tidak ditemukan dokumen hasil Buat dokumen hasil penilaian

penilaian kinerja kinerja
Tidak ada bukti umpan balik Buat dokumen bukti umpan
(feedback) dari Dinas Kesehatan balik (feedback) dari Dinas
Daerah terhadap laporan hasil Kesehatan Daerah terhadap
penilaian kinerja pelayanan UKM laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM
Tidak ada dokumen tindak lanjut Tidak ada dokumen tindak lanjut
umpan balik (feedback) dinas umpan balik (feedback) dinas
kesehatan daerah kesehatan daerah
kabupaten/kota kabupaten/kota
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Kab./Kota : LEBONG
Provinsi : BENGKULU
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
b
3.5 3.5.1
3.6 3.6.1
b
3.7 3.7.1
3.7.2
c
a
3.8 3.8.1
a
3.9 3.9.1
d
e
a
3.10 3.10.1
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
at Jalan / Rawat Inap)
i Afriawan. M.A.P
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi 5

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, 5

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 5

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk 5

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna 5

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, 5
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, 0

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan 5

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi 0

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai 5

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai 5

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa 5

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan 5

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan 5
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi 5

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku 5

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R,
D, O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan 5

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang 0

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, 0

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam 0

rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang 5

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang 5
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi 5

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 5

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi 5

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan 0

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan 0

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam 0

formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan 5
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang 5

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai 5

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan 0

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) 5

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal 0

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu 0
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 5
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis 5

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh 5

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar 5

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan 0

cara penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan 5

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan 0

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia dokumen Panduan/Pedoman Pelayanan. Tidak

Tersedia SK dan SOP yang mengatur pasien dengan
resiko, kendala dan kebutuhan khusus.
dilaksanakannya
Tersedia SK dan SOP pendaftaran, SOP dipahami dan

dilaksanakan oleh petugas. Tidak tersedianya dokumen
berupa notulensi, foto mengenai kegiatan sosialisasi hak
dn kewajiban pasien kepada petugas dan pasien.
Standar keselamatan pasien belum dilaksanakan.
Tersedia poster tentang hak dan kewajiban pasien dan
petugas sudah mengimplementasikan dilapangan.
Tersedia sarana informasi berupa jenis dan jadwal

pelayanan tetapi belum pernah dilakukan evaluasi.
Tidak tersedia lembar persetujuan umum pada saat

pasien baru pertama kali berobat.
Tersedia dokumen berupa SK dan SOP pelayanan.

Skrining tidak dilakukan dan saat wawancara petugas
tidak memahami pelaksanaannya . Belum pernah
melakukan identifikasi apakah ada hambatan atau
tidak.
Tersedia bukti pelimpahan wewenang dari dokter
kepada Bidan, Surat disimpan dibagian Tata Usaha
Skrining tidak dilakukan dan saat wawancara petugas

tidak memahami pelaksanaan skrining.
Pemeriksaan klinis dipandu dengan SOP pelayanan klinis dan

dilakukan oleh dokter, perawat, bidan dan petugas pemberi
pelayanan klinis sesuai dengan kompetensi mereka, tetapi
tidak secara tertib dicatat dalam rekam medis (hanya 50 %
yang lengkap)
Pendidikan/penyuluhan pasien pada waktu berobat

umumnya diabaikan dengan alasan tidak sempat
Untuk tindakan yang memerlukan informed consent

telah ditetapkan dan pelaksanaan informed consent
dilakukan secara tertib sesuai dengan SOP, dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
SOP sudah disusun berdasarkan pedoman,

pelaksanaan trase dilakukan dengan tertib, kasus-
kasus IGD ditangani sesuai SOP yang ada.
SOP rujukan dgn FKRTL ada, pasien sudah mendapat

informasi tentang rujukan sesuai SOP, Resum klinis
untuk merujuk dibuat lengkap tiap kali merujuk,
tatalaksana merujuk sesuai dengan SOP.
ada SOP, dilakukan sesuai dengan SOP

sudah tercatat namun tidak tertib
Belum ada SOP, bukti Rencana asuhan gizi disusun

berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien dan
setelah diwawancara skrining gizi tidak dilakukan
Belum ada SOP , dan Dokumen Makanan yang

disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan dan
hasil obsevasi tempat penyimpanan belum tersedia, dari
hasil wawancara petugas belum mengerti cara
penyimpanan
Belum ada SOP , formulir distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan dan hasil
observasi belum ada distribusi dan pemberian makanan
sesuai dengan jadwal dan hasil wawancara belum
dilakukan sesuai dengan jadwal dan pemesanan
Belum ada bukti pasien dan/atau keluarga pasien diberi

edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien (D).
Belum ada bukti proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan, dan memantau pelayanan
gizi
Belum ada bukti pelaksanaan respons pasien pelayanan

Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya (D).
Belum ada SOP dan bukti pelaksanaan Dokter/dokter

gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan
tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
Belum ada bukti pelaksanaan Resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan
Pasien mendapat informasi rujukan sesuai dengan SOP
komunikasi dengan faskes rujukan sudah dilakukan,

tapi hanya 50 % komunikasi yang berhasil dilakukan,
petugas yang mendampingi rujukan sudah sesaui
dengan SOP.
resume klinis dibuat tertib setiap kali melakukan

rujukan
tidak ditemukan bukti pelaksanaan kajian terhadap

umpan balik dari FKRTL
belum ditemukan bukti tindak lanjut terhadap

rekomendasi umpan balik FKRTL
belum ditemukan bukti pelaksanaan pemantauan

proses rujukan balik
Puskesmas sudah menerapkan pola pelayanan rekam
medis sesuai dengan aturan yang berlaku, dan sudah di
sesuaikan dengan SIMPUS. Terdapat SOP akses
terhadap rekam medis yang sudah dilakukan dengan
tertib
rekam medis dilakukan secara elektronik namun belum

pernah dilakukan evaluasi terhadap sistem yang
digunakan
Nilai normal sudah ditetapkan oleh kepala puskesmas,

penetapan nilai kritis belum dilakukan
reagen tidak berlebel, belum ada penanganan khusus

untuk reagen dan bahan bahaya lainnya
pelayanan laboratorium dipandu dengan SOP
pemantapan mutu eksternal dan internal belum pernah

dilakukan
belum pernah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaporan hasil laboratorium
Tersedia Formularium obat Puskesmas tetapi belum

diperbarui
Tersedia SOP Pelayanan kefarmasian, SOP Pelaksana

kefarmasian. Tidak tersedianya bukti pengelolaan
berupa daftar obat dalam ruangan, dilapangan
ditemukan vit K ampul yang sudah kadaluarsa. Gudang
obat tidak
Tidak tertatarekonsiliasi
dilakukan dengan rapiobat,
dan dilokasi
dan tidak sesuai
ditemukan
dengan persyaratan
banyak penyimpanan
obat kadaluarsa di gudangobat.
dan ditempat
penyimpanan.Tidak ada Tenaga Apoteker sebagai
penanggung jawab unit Farmasi.
Tidak ada prosedur pelaporan eek samping obat,

meskipun pada rekam medis untuk kejadian reaksi
alergi maupun efek samping obat pada 3 rekam
medis yang diperiksa dituliskan dengan jelas.
belum ada bukti pelaksanaan edukasi tentang indikasi

dan cara penggunaan obat
Pengelolaan obat emergensi belum dilakukan

secara teratur, dan tidak dipandu oleh kebijakan
maupun SOP.
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

ketersediaan obat, Formularium belum tersusun.
Kepala Puskesmas membuat SK dan SOP identifikasi dan

pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko, jkendala dan
kebutuhan khusus 34.52%
Membuat daftar kegiatan sosialisasi Hak dan kewajiban

pasien kepada petugas dan pasien. Membuat panduan
Standar Keselamatan pasien. SK dan SOP informasi hak dan
kewajiban. SK dan SOP standar keselamatan pasien
Melengkapi informasi mengenai proses pelayanan dalam

bentuk brosur/posteryang terpasang diruang tunggu
pelayanan. Wawancara dengan petugas pendaftaran dan
pasien atau keluarga mengenai informasi pelayanan yang
tersedia
Membuat form lembar persetujuan umum, mensosialisasikan

kepada petugas pendaftaran dan pasien
Menetapkan SK dan membuat SOP pengkajian awal dan

skrining, SOP kajian awal, dan saat wawancara dan observasi
kepada petugas. SK Petugas pengkajian awal. SK panduan
praktik klinis
SK dan SOP pelimpahan wewenang, bukti pelimpahan
wewenang, SOP Komptensi petugas yang menerima
pelimpahan wewenang, sertifikat pelatihan
Menetapkan SK dan membuat SOP pengkajian awal dan

skrining, SOP kajian awal, dan saat wawancara dan observasi
kepada petugas. SK Petugas pengkajian awal. SK panduan
praktik klinis
Pedoman pelayanan klinis, SOP Pelayanan klinis
SK dan SOP pedoman pendidikan dan penyuluhan pasien,

bukti pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien. Sk
dan SOP evaluasi pendidikan dan penyuluhan, bukti
pelaksanaan dan tindak lanjutpendidikan dan penyluhuan
pasien. SK Petugas pemberi penyuluhan dan pendidikan
pasien
SK dan SOP informed consent,
belum ada pencatatan/dokumen pelaksanaan triase,

harusnya dilakukan wawancara kepada petugas dan diminta
untuk melakukan simulasi penanganan triase.
perlu ditelusuri apakah ada dokumen pencatatan utk pasien

yang dirujuk (buku serah terima pasien dengan FKRTL),
observasi langsung ke IGD dan observasi rekam medis
tidak ada pencatatan dan perlu dilakukan wawancara pada

petugas.
tertibkan pencatatan
Buat SOP, bukti Rencana asuhan gizi disusun berdasar

kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien dan setelah diwawancara
skrining gizi tidak dilakukan
Buat SOP ,dokumen dan pemantau mengenai makanan yang

disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Dan
lakukan sosilaisasi tentang cara penyimpanan makanan
Buat SOP , formulir distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta
hasilnya didokumentasikan lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan serta lakukan sosialisasi pendistribusidan
pemberian makanan sesuai jadwal
Lengkapi bukti pasien dan/atau keluarga pasien diberi

edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien (D).
Lakukan dokumen proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan, dan memantau pelayanan gizi
(D, W).
Lengkapi bukti pelaksanaan respons pasien pelayanan Gizi
dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya .
Buat SOP dan lengkapi bukti pelaksanaan Dokter/dokter gigi,

perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan .
Lengkapi bukti pelaksanaan Resume medis diberikan kepada
pasien dan pihak yang berkepentingan saat pemulangan atau
rujukan dan lakukan pemnatauan secara berkala.
SK dan SOP pemberian informasi rujukan, bukti pelaksanaan

pemberiaan informasi rujukan. SK petugas pemberi informasi
rujukan. SK dan SOP evaluasi pemberian informasi rujukan.
Wawancara petugas dan keluarga pasien apabila saat survei
terdapat pasien rujukan.
SOP stabilisasi pasien rujukan, SOP Komunikasi dengan

faskes rujukan, SK penetapan media komunikasi yang
digunakan sebelum melakukan rujukan. SK kreteria petugas
yang melakukan rujukan. Bukti peningkatan kapasitas
kreteria petugas rujukan (Sertifikat ACLS, BCLS, dll). Bukti
upaya pemenuhan peningkatan kapasitas tersebut didalam
rencana startegis puskesmas.
SK dan SOP kelengakapan isi resume klinik rujukan.

Dokumentasi lembar remume klinis yang ditanda tangani
oleh petugas perujuk dan penerima rujukan.
Pedoman tindak lanjut Rujukan balik pasien puskesmas dari

FKRTL. SK dan SOP tindak lanjut pasien rujuk balik. SOP
pengisian Lembar evaluasi pasien rujuk balik. Blanko pasien
rujuk balik puskesmas. Wawncara pasien dan tenaga medis
terhadap pasien rujuk balik dari FKRTL
Bukti lembar evaluasi dan blanko pasien rujuk balik sudah

terisi sesuai pedoman yang berlaku
SK dan SOP pemantauan proses rujuk balik, Bukti proses

pemantauan rujuk balik yang terdokumentasi dengan baik.
Lengkapi Dokumen pedoman penyelenggaraan rekam medis
yang sesuai dengan aturan yang berlaku. SOP
penyelenggaraan rekam medis elektronik. SK petugas rekam
medis. Analisa kebutuhan pegawai karena tenaga rekam
medis tidak sesuai dengan latar belakang pendidikan. Bukti
usulan pelatihan peningkatan kapasitas petugas rekam
medis. SOP isi rekam medis. SOP kode yang digunakan dalam
rekam medis. SOP Penyimpanan data rekam medis, SOP
pendistribusian rekam medis. SOP Pemusnahan rekam
medis. SOP pemanfaatan data rekam medis. SOP ketepatan
waktu pengambilan dan pendistribusian rekam medis. SOP
Kelengkapan rekam medis yang memuat inform consent,
persetujuan tindakan dll. SOP dan bukti evaluasi sistem
pelayanan rekam medis elektronik, serta bukti pernah
dilakukan penilaian kepuasaan pasien terhadap pelayanan
rekam medis. Wawancara terhadap petugas rekam medis dan
observasi saat ada pasien.
Dokumem, pedoman penyelenggaraan rekam medis. SOP

pengisian kelengkapan rekam medis oleh tenaga medis. SOP
perbaikan isi rekam medis. Bukti pelaksaaan sesuai dengan
aturan yang berlaku yang dituangkan kedalam rekam medis.
Surveyor melakukan telusur rekam medis tertutup. surveyor
melakukan wawancara terhadap tenaga medis.
surveyor meminta bukti SK penetapan Nilai normal untuk

setiap rujukan pemeriksaan dan nilai kritis untuk setiap
rujukan pemeriksaan
Dokumen penyelenggaraan laboratorium yang baik sesuai

dengan aturan yang berlaku, SK dan SOP pelebelan, SK dan
SOP penyimpanan reagen dan bahan berhaya lainnya. SK dan
SOP apabila reagen tidak tersedia.
Dokumen penyelenggaraan laboratorium yang baik sesuai

dengan aturan yang berlaku. SK petugas laboratorium yang
sesuai dengan latar belakang pendidikan. SOP pemeriksaan
laoratorium yang tersedia. SK dan SOP jam buka pelayanan
laboratorium.
SK SK dan SOPmutu
dan SOP pemantapan rentang waktudan
Internal pemeriksaan
Ekternal
laboratorium.
pelayanan bukti adanya
Laboratorium. SKpengumumam pelayanan
dan SOP Perbaikan mutu
laboratorium
pelayanan yang tersedia
laboratorium. SK(banner,
dan SOPspanduk atau
perbaikan pamplet).
Alat dan
wawancara
Kalibrasi. Bukti
dengan
pelaksaaan
pasien mengenai
PME danwaktu
PMI. Bukti
pemeriksaan
pelaksaan
laboratorium.
Kalibrasi sesuaiobservasi
dengan terhadap penggunaan
aturan yang berlaku APD bagi
petugas Lab, observasi cara cuci tangan bagi petugas
laboratorium.
SK dan SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap waktu
pelaporan hasil lab. Buku pencatatan waktu hasil
laboratorium. Bukti evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil
laboratorium. Wawancara terhadap pasien dan petugas
tentang waktu hasil pemeriksaan laboratorium.
Dokumen formularium puskesmas beserta dengan SK

penetapannya
SK penetapan petugas farmasi, uraian tugas petugas farmasi,

SK SOP pengelolaan sediaan farmasi, observasi langsung
pada apotek dan ruang obat, wawancara terhadap petugas
farmasi
SK petugas farmasi, pedoman penyelenggaran kafarmasian
beserta SK penetapannya, SK dan SOP rekonsiliasi obat,
bukti pelaksanaan rekonsilisi obat berserta evaluasi dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP persepan obat, SK dan SOP pengkajian resep, SK

petugas Farmasi, observasi langsung pada pelayanan apotik,
bukti pelaksaaan pengkajian resep, wawancara terhadap
pasien dan petugas farmasi
SK dan SOP edukasi penggunaan obat, bukti pelaksaaan

edukasi penggunaan obat,
SK dan SOP obat mergensi yang harus tersedia, daftar obat

emergensi, observasi langsung ke ruangan, dan wawancara
petugas
SK dan SOP peresepan, SK dan SOP kesesuaian resep dengan

formularium, dokumen formularium obat puskesmas
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Kab./Kota : LEBONG
Provinsi : BENGKULU
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
h
4.5 4.5.1 a
g
AS NASIONAL
i Afriawan. M.A.P
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam 5

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 10

stunting. (R, W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 5
pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 5

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W)..

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam 10

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu 10

dan jumlah kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 10
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa 10

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan 10

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 10

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan 10

Ditetapkan indikator dan target kinerja program 10

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
Ditetapkan program Imunisasi. (R) 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 10

program imunisai. (R, D, O, W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai 10

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 10
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 10

upaya perbaikan program imunisasi (D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan 5
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan 10

tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari 10
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai 10

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari 5

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 5
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 0

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W).

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
5
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 5
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 5
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 5
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

5
FAKTA DAN ANALISIS
Didapatkan SK Indikator dan target Kinerja Stunting

disertai capaiannya, tetapi tidak ada analisis
capaiannya.
Didapatkan Regulasi Penetapan Program pencegahan

dan Penurunan Stunting
Ada koordinasi dan komuniasi tentang program
stunting, ada dokumen bukti pelaksanaan koordinasi,
tetapi tidak didapatkan SOP Komunikasi dan edukasi
Tidak ada bukti pemantauan , evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan Prog pencegahan dan
penurunan stunting
Didapatkan SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

Program, didapatkan bukti Pencatatan dan Pelaporan
Program Stunting, tetapi tidak dilakukan secara rutin
ada bukti pencatatan, analisis dan TL , sdh dilakukan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
ada SK Kapus ttg penetapan Indikator dan Target

Kinerja Pelayanan Kes Ibu, Bayi dan Balita , ada target
capaian dan Analisisnya
data ASPAK sdh lengkap, terdapat perencanaann obat,
bhp dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi
Terdapat Penetapan berupa SK program penurunan Kematian Ibui

dan Bayi. Ada SPO persalinan, paska melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf , jadwal kegiatan posyandu dan PONED.
Terdapat dokumen bukti pelaksanaan program penjuruanan
Kematian Ibu dan Bayi termasuk mampu PONED. Petugas mampu
menjelaskan pelaksaan pelaksaan program.
ada dokumen bukti penyusunan rencana kegiatan KIA

( DAUN), ada dokumen RPK pelayanan UKM KIA , ada
bukti pelaksanaan kegiatan Pelayanan KIA dalam
rangka penurunan AKI/ AKB (DAUN), ada SK, SOP
Media Komunikasi yang digunakan di PKM
dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

Sudah ada SK Penetapan Indikator kinerja Imunisasi,

ada pedoman dan SOP pengelolaan pelayanan imunisasi
sudah ada SK Penyelenggaraan Program Imunisasi

Pedoman, SOP, KAK
Ada dokumen perencanaan kebutuhan Vaksin dan

Logistik, ada permintaan vaksin dan logistik, ada kartu
stock dan ada laporan
Ada SK pengelolaan vaksin, SOP distribusi vaksin,

SOPmpenyimpanan vaksin, SOPpelaksanaan imunisasi,
SOP pelaksnaaan KIPI
Ada SK , pedoman, Sop dan KAK peningkatan mutu
capaian imunisasi
Ada Program imunisasi, ada hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM imunisasi
puskesmas
Ada SK kepala Puskesmas tentang pencatatan dan

pelaporan, ada SOPdan bukti dan Form pencatatan dan
pelaporan imunisasi
Ada indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis, namun belum ada disertai pentepan
masalah, analisis dan rencana tindak lanjutnya.
Ada program penanggulangan tubercolosis
Ada SK Tim TB DOTS
Tersedia logistik sesuai dengan kebutuhan
Ada tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, namun evaluasi
dan tindak Lanjut belum dilaksanakan
Program penanggulangan tuberkulosis sudah ada,

namun pelaksanaan
pembinaan tidak disertai jadwal dan hasil pembinaan
tidak terdokumentasi dengan baik
Tidak dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak

lanjut upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis
Belum dilaksanakan pencatatan dan dilakukan

pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan
Tersedia dokumen Indikator Kinerja Program Penyakit
tidak menular dan mereka juga dapat menunjukan SK
dan SOP yang mengatur tentang pelaksanan kegiatan
Program. Namun belum dianalisis
Sudah tersedianya Penjap Program Penyakit Tidak

Menula
Sudah tersedianya Penjap Program Penyakit Tidak

Menula dan di bekali dengan SK
Kepala Puskesmas Sudah menetapkan SK Petugas

Penjab Program PTM, namun petugas belum membuat
Jadwal kegiatan Posbindu di seriap Desa
Belum dilaksanakan
Sudah dilakukan Pemantauan terhadap kegiatan yang

dilakukan
Sudah Dilakukan pelaporan Program namun belum

teratur disetiap bulannya
Buat analisis Capaian Stunting 73.53%
Buat SOP Komunikasi dan Koordinasi
Buat RTL dan buat bukti pelaksanaannya
Lakukan pencatatan dan pelaporan secara rutin dengan

mekanisme yang telah ditetapkan
Buat dan lengkapi masalah, analisis dan rencana tindak
lanjut indikator kinerja penanggulangan tubercolosis
Buat kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
Buat jadwal dan lakukan pembinaan dan

pendokumenasian dengan baik
Lakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
Buat pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada

kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan
Penjab Program Puskesmas membuat SK dan SOP
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
resiko, jkendala dan kebutuhan khusus
Petugas harus menyusun jadwal bersama dengan tokoh

masyarakat untuk mengisi jadwal kegiatan
Penjab Program Puskesmas sebaiknya selalu membuat

jadwal kerja Agar masyarakat dapat mengetahui yang
pasti jadwal pelaksanaannya
Diharapkan agar petugas dapat membuat pengkajian

terhadap pasien yang lengkap agar memudahkan dalam
memberikan asuhan di tahap berikutnya
Agar Penjab Program dapat memantau petugas dapat

melakukan Pemantauan setiap bulannya agar mudah
terpantau
Agar petugas dapat melakukan pelaporannya secara

teratur disetiap bulannya
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Kab./Kota : LEBONG
Provinsi : BENGKULU
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
b
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
b
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
b
5.3.4 a
5.3.5 a
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
b
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
i Afriawan. M.A.P

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
5
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
0
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 0
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 5
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W).
5
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W).
10
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 5
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok
pikiran (D, W).
5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 10
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 10
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 10
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program 10
peningkatan mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 10
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 0
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 0
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
5
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 10
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 0
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 0
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 0
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 0
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 0
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 5
terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 10
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 5
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 5
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 5
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 5
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W). 5
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 0
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 0
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W). 0
FAKTA DAN ANALISIS
Panduan penyusunan dokumen tersedia dan dipatuhi. Tim
mutu sudah ada dengan ketua salah satu dokter fungsional
dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab. Program mutu
dan keselamatan pasien belum disusun. Komitmen bersama
untuk peningkatan mutu belum ada.
Kajian terhadap risiko lingkungan belum dilakukan,

manajemen risiko belum diterapkan, daftar risiko maupun
profil risiko belum disusun, program manajemen risiko belum
disusun.
Program mutu dan keselamatan pasien belum disusun.

Komitmen bersama untuk peningkatan mutu belum ada
Monitoring tidak dilakukan secara teratur sehingga tidak

pernah dilakukan revisi terhadap rencana tahunan.
Permasalahan memang ditindak lanjuti dalam rapat bulanan
berdasarkan hasil monitoring yang dilakukan.
Monitoring tidak dilakukan secara teratur sehingga tidak

pernah dilakukan revisi terhadap rencana tahunan.
Permasalahan memang ditindak lanjuti dalam rapat bulanan
berdasarkan hasil monitoring yang dilakukan
ditemukan bukti dilakukannya tindak lanjut dalam rangka

upayan perbaikan mutu sesuai indikator mutu
ditemukanya DAUN untuk kegiatan evaluasi dan tindak
lanjut
Ditemukan bukti validasi data indikator . Petugas hanya

mengerjakan dan belum memahami tugas dan tujuannya.
Ditemukan bukti analisa hasil pengumpulan data indikator .
Petugas belum memahami analisa terhadap masalah yang
ditemukan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi program

peningkatan mutu. Rencana tindak lanjut sudah
didokumentasikan. Pada wawancara dpetugas belum
memahami RTL. Tidak ada bukti dilakukan analisis dan
tindak lanjut stunting dan PTM
Dilakukan tindak lanjut evaluasi terhadap program

peningkatan mutu
Telah dilaksanakan pelaporan kepada Dinas Kesehatan

kabupaten kota sesuai prosedur yang ditetapkan.
ujicoba peningkatan mutu berdasarkan krteria 5.1.1 dan

5.1.2 terlaksana
ada dokumen uji coba peningkatan mutu, dari wawancara uji

coba peningkatan mutu sudah terlaksana
sosialisasi program peningkatan mutu ke LP dan LS sudah

dilaksanakan dan didokumentasikan
ada pelaporan peningkatan mutu kedinas kota
belum diisusun program manajemen risiko untuk ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
Tim Mutu Puskesmas belum melaksanakan kegiatan

memandu penatalaksanaan risiko
belum Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko

yang dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan
dalam daftar resiko
Belum disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut
Belum disusun rencana penanganan risiko yang

diintegrasikan dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai
upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi risiko
Tim Mutu Puskesmas belum membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan
belum dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas
program dan lintas sektor terkai
tidak ada bukti Puskesmas telah melakukan dan

menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure mode
effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
tidak ada SPO tentang identifikasi pasien, SPO pemberian
obat, SPO imunisasi dan SPO pemberian Diet
tidak terdapat bukti2 pelaksanaan identifikasi pasien dengan

kondisi khusus
Belum terlaksana
Belum ada rekam bukti tentang pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium sesuai prosedur
Belum dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima
Sudah ada daftar obat yang perlu diwaspadai, tetapi belum

terdapat daftar obat - obat dengan nama atau rupa mirip.
Serta belum dilakukan pelabelan dan penataan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan aturan yang sudah di
buat.
Sudah Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert)
Belum ada SK penandaan operasi bedah ,Belum ada SOP
penandaan sisi operasi/ tindakan medis
Belum ada bukti proses verifikasi sebelum tindakan

dilakukan sesuai kebijakan
Belum ada bukti dilakukan time out sebelum tindakan medis

dilakukan, pada saat wawancara petugas belum mengerti
tidak terdapat SOP kebersihan tangan
belum melakukan kebersihan tangan dengan baik dan benar

sesuai regulasi. masih ada ruang-ruang yang tidak terdapat
tempat cuci tangan atau handrub (ruang nifas).
belum ada SOP perilaku pelayanan, SOP budaya
keselamatan, SOP penanganan pasien resiko jatuh
belum ada evaluasi dan tindak lanjut dari pasien dengan

resiko jatuh
sudah ada SK tentang keselamatan pasien, ada dokumen

pelaporan insiden keselamatan pasien juga sudah diisi 3
bulan terakhir ini nihil, namun belum dibentuk tim
keselamatan pasien
pelaporan IKP 3 bulan terakhir nihil
Survey budaya keselamatan belum pernah dilakukan, tidak

ada bukti dokumentasinya
tidak ada bukti dokumentasi untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima"
belum pernah dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi
asuhan, maka tidak ada bukti dokumentasi
Puskmas telah menyusun program PPI tapi tidak berdasarkan
ICRA, pendidikan dan pelatihan petugas PPI masih kurang,
belum ada bukti dilakukan pemantauan pelaksanaan
kewaspadaan isolasi, belum ada bukti evaluasi penggunaan
anti mikroba di puskesmas
bukti pelaksanaan program PPI baru berjalan 30 %, tidak ada

bukti penyusunan program PPI berdasarkan ICRA, tidak ada
bukti evaluasi program PPI
tidak ada bukti penyusunan program PPI berdasarkan ICRA,
tidak ada bukti identifikasi dan kajian resiko infeksi
Program PPI di susun tidak berdasarkan kajian resiko infeksi,

Program PPI disusun tidak berdasarkan ICRA, pencapaian
prorgam baru berjalan 30 %
terdapat SOP tentang sterlisasi dan sudah dilakukan dengan

benar dan sesuai prosedur, namun bukti penerapan dan
pemantauan prinsip kewaspadaan standar yang lain tidak
ada . tidak tidak ada bukti dokumntasi dalam rekam medis
maupun form monitiring dan evaluasi tidak di temukan
Tidak Terdapat pengelolaan yang dilaksanakan oleh pihak

ketiga, Puskesmas tidak mempunyai standar mutu yang
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Tidak Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien, serta
tidak ada dokumentasi
Tersedia Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan
tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan.
belum ada SK tentang identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne, tidak ada SPO tentang
tindakan yang menimbulkan aerosolisasi serta SPO upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, SPO penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun SPO transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun,
belum ada bukti pelaksanaan identifikasi mengenai

kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas
belum dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan

terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas
maupun di wilayah kerja Puskesmas, pada wawancara
petugas, mereka belum mengerti tentang outbreak infeksi.
belum dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
belum ada dokumen penanganan kejadian outbreak di
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun
puskesmas
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun, pada wawancara petugas, belum memahami tentang
penanganan kejadian outbreak di puskesmas, dokumen
belum tersedia
sudah ada tim mutu namun belum ada uraian tugas dan
program peningkatan mutu
27.68%
Perlu adanya evaluasi program peningkatan mutu
Tim mutu perlu menyusun program peningkatan mutu dan

menindak lanjutinya
Program Peningkatan mutu belum dikomunikasikan ke lintas

program LS dan Dinkes kabkota
Segera membuat Uraian tugas dari tim mutu
Ka Puskesmas diharapkan melakukan monitoring dan

evaluasi berkala terhapap pelaporna indikator mutu baik
INM,IMPP maupun IMP
lakukan motoring dan evalusi secara berkala
Menetapkan prioritas program sesuai dengan analisa

kebutuhan dan harapan masyarakat
Dilakukan monitoring pengumpulan data dari setiap program.
Membuat perencanaan peningkatan mutu terutama untuk

program Stunting dan PTM. Dilakukan pembinaan dan
supervisi kepada petuga
Buat dan susun program manajemen risiko untuk ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
laksanakan kegiatan memandu penatalaksanaan risiko oleh

tim Mutu Puskesmas
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar
resiko
Buat dan susun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut
Agar disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko
supaya Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan
agar dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan
lintas sektor terkai
diupayakan bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal
setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
buat SPO identifikasi pasien, SPO pelayanan imunisasi, SPO
pemberian diet kepada pasien
lakukan identifikasi pasien dengan kondisi khusus dan

dokumentasikan ke dalam rekam medis
Melaksanakan dan mendokumentasikan bukti komunikasi

efektif tercatat dalam RM : TBAK/SBAR dalam pemberian
asuhan(CPPT rekam medis)
Membuat format pelaporan nilai kritis.Pelaporan kondisi
pasien tercatat dalam RM
Membuat regulasi dan format serah terima pasien meliputi

hal kritikal misal status/kondisi pasien,pengobatan,rencana
asuhan,Tl yang harus dilakukan,perubahan
status/kondisipasien yg signifikan,dilakukan dgn SBAR
Puskesmas agar menyusun daftar obat dengan nama atau

rupa mirip serta buat pelabelan obat dan Lakukan penataan
sesuai dengan aturan yang telah di buat
Tetap lakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert)
Buat SK penandaan operasi bedah dan SOP penandaan sisi
operasi/ tindakan medis
Lengkapi bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan

sesuai kebijakan
Lengkapi bukti dilakukan time out sebelum tindakan medis

dilakukan, lakukan sosialisasi time out sebelum tindakan
medis dilakukan
membuat SOP kebersihan tangan
melengkapi sarana tempat cuci tangan atau handrup

diruang-ruang yang belum ada. melakukan pelatihan
bagaimana cara mencuci tangan yang baik dan benar kepada
seluruh staff dan pasien.
membuat SOP perilaku pelayanan, SOP budaya keselamatan
dan SOP penanganan pasien resiko jatuh
mulai melakukan pencatatan, lalu evaluasi dan rencana

tindak lanjut terhadap pasien dengan resiko jatuh.
membentuk tim keselamatan pasien dan di SK kan
melakukan survey budaya keselamatan pasien dan di

dokumentasikan
mendokumentasikan, melakukan survei dan melakukan

identifikasi serta penyampaian laporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima"
melakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien kepada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan dan
dibuat bukti dokumentasinya
SK Pedoman program PPI Puskesmas, SK Tim PPI, Bukti
sertifikat pelatihan tim PPI, bukti pelatihan PPI dimasukkan
ke dalam RUK Puskesmas, SK dan SOP evaluasi penggunaan
antibiotik dengan bijak
Pedoman PPI, SK Tim PPI, SOP evaluasi dan tindak lanjut

program PPI, daftar indikator yang dietatapkan dalam
program PPI
Pedoman PPI, SK Tim PPI, Bukti identifikasi dan kajian resiko
infeksi, bukti penyusuan program PPI berdasarkan ICRA
SK Tim PPI, bukti penyusunan program berdasarkan ICRA,

Bukti dilakukannya identifikasi dan kajian resiko infeksi
lengkapi SK dan SOP tentang penerapan dan pemantauan

prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku. dokumentasikan kegiatan dalam
penerapan kewaspadaan standsar. dan lakukan monitoring
dan evaluasi oleh kepala puskesmas atau tim yang telah di
tunjuk oleh SK pada elemen penilaian a
Buat kerjsama dengan pihak ke 3 bila dalam point pokok

pikiran 7 dan 8 dalam pemenuhan pengelolaan yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, maka pihak ke 3 harus
membuat standar mutu yang diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien,
didokumentasikan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan serta di dokumentasikan.
buat SK tentang identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne, SPO tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, susun dan tata kembali penataan
ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien
sesuai dengan regulasi yang disusun
buat bukti pelaksanaan identifikasi mengenai kemungkinan

maupun di wilayah kerja Puskesmas
Dokumentasikan bukti2 identifikasi mengenai kemungkinan

maupun di wilayah kerja Puskesmas, lakukan sosialisasi
kepada petugas tentang outbreak infeksi. terutama tentang
dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
KLB
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun, buat dokumentasi nya, lalu sosialisasikan
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
34.80% 1 KMP < 75%
36.17% 2 UKM < 60%
34.52% 3 UKPP < 50%
73.53% 4 PPN < 60%
27.68% 5 PMP < 60%
41.34%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

Tugas Mandiri Dr. Ari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas Mandiri Dr. Ari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Jati Rejo

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,