PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TALANG LEAK
Jln. Serban Kuning pel.Talang Leak Kec. Bingin Kuning Kab .lebong

DATA SISWA CALON DOKTER KECIL

Nama :
T.Tgl Lahir :
Kelas :
Rangking :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat :

-----------------------------------------------------------Potong disini ----------------------------------------------------------

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Orang Tua dari :

Dengan ini memberikan izin untuk mengikuti bimbingan dan pelatihan dokter kecil dari Puskesmas Talang
Leak. Demikian surat ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talang Leak, Februari

Orang Tua Ybs

(......................................)