SURAT PERNYATAAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum/almarhumah
……………………………….. menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
almarhum/almarhumah……………………………………….tempat tinggal terakhir di Desa
…………………………Kecamatan…………………………………..Kabupaten/Kota Tulungagung pada
……………………………… telah meninggal dunia di Desa ………………………………..
Kecamatan………………………………. Kabupaten Tulungangung

Dari Perkawinan……………………………….dengan Suami/Isteri …………………………………..telah

melahirkan ……………… orang anak yaitu :

1. ……………………………….. 5. ………………………………..
2. ……………………………….. 6. ………………………………..
3. ……………………………….. 7. ………………………………..
4. ……………………………….. 8. ………………………………..
Bahwa anak no. …………….Nama…………………………………. telah meninggal dunia pada
……………………… di Desa ……………………………… Kecamatan ………………………………..
mempunyai ………… anak, yaitu :

1. ………………………………..
2. ………………………………..
3. ………………………………..
4. ………………………………..
Bahwa anak no. …………….Nama…………………………………. telah meninggal dunia pada
……………………… di Desa ……………………………… Kecamatan ………………………………..
mempunyai ………… anak, yaitu :

1. ………………………………..
2. ………………………………..
3. ………………………………..
Bahwa anak no. …………….Nama…………………………………. telah meninggal dunia pada
……………………… di Desa ……………………………… Kecamatan ………………………………..
mempunyai ………… anak, yaitu :

1. ………………………………..
2. ………………………………..
3. ………………………………..
Demikian kami istri/suami/anak/cucu tersebut diatas adalah satu satunyaa ahli waris
mendiang……………………………………………..

Tulungagung, Tgl…………………….

Para Ahli Waris Tersebut

1. (………………) 5. (………………)

2. (………………) 6. (………………)

3. (………………) 7. (………………)

4. (………………) 8. (………………)

SAKSI – SAKSI

1. HADI WAHONO (……………)

2. TRI SATIAWAN (……………)

Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

Kepala Desa Kaliwungu

(UNDIYONO)
 SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini kami para ahli waris
almarhum/almarhumah……………………..…yang telah meninggal dunia pada tahun…………….di
Desa ……………………………Kecamatan ……………………..Kabupaten Tulungagung, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya :
a. Bahwa semasa hidupnya almarhum/almarhumah ……………………., telah menikah dengan seorang
laki-laki/perempuan bernama ….................................…, yang telah meninggal dunia pada
tahun..............di Desa ………..................…… Kecamatan …........................…… Kabupaten
Tulungagung

Dengan ini kami para ahli waris sebagai berikut :

No. Nama Umur Pekerjaan Alamat

b. Bahwa diluar nama-nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli/waris pengganti lainnya.
c. Bahwa pada saat Surat Pernyataan ini dibuat, nama-nama sebagai tersebut masih hidup.
d. Bahwa almarhum/almarhumah, semasa hidupnya mempunyai harta peninggalan berupa sebidang
tanah terletak di Desa …..............................Kecamatan ….............................. Kabupaten
Tulungagung, yang tercantum dalam Petok/Leter C Desa No …..........….. persil ……………...luas
…...........….M2 dengan batas-batas sebagai berikut: :
Utara : .......................... Timur : ..........................
Selatan : .......................... Barat : ..........................
e. Bahwa tanah yang diwariskan tersebut, sepakat untuk diserahkan kepada …………………….
Seluas ………………………M2.
f. Bahwa tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa dengan pihak manapun dan tidak
dijaminkan/diagunkan serta belum bersertifikat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat wal afiat,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila ternyata dikemudian hari ada pernyataan atau data ini
tidak benar, kami bersedia mempertanggung jawabkan atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku dan
agar dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Tulungagung, Tgl………………..
Yang membuat pernyataan/ahli waris

1. (………………) 5. (………………)
2. (………………) 6. (………………)

3. (………………) 7. (………………)

4. (………………) 8. (………………)

Register No. ………….…....................

Mengetahui
Kepala Desa Kaliwungu
Saksi :
1. HADI WAHONO (…………………………)

2. TRI SATIAWAN (…………………………)

(UNDIYONO)
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum/almarhumah
……………………………….. menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah
bahwa almarhum/almarhumah……………………………………….tempat tinggal terakhir di Desa
…………………………Kecamatan…………………………………..Kabupaten/Kota Tulungagung pada
……………………………… telah meninggal dunia di Desa ………………………………..
Kecamatan………………………………. Kabupaten Tulungangung.

Dari Perkawinan.............................dengan Suami/Isteri...............................telah melahirkan.............orang

anak yaitu :

1. .................................................. 5. ………………………………..
2. .................................................. 6. ………………………………..
3. .................................................. 7. ………………………………..
4. ………………………………........ 8. ………………………………..

Bahwa anak no. .............Nama...........................................telah meninggal dunia

pada.....................................di Desa….........................Kecamatan........................mempunyai...........anak,
yaitu :

1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….

Bahwa anak no. ...............Nama...................................telah meninggal dunia

pada.............................di Desa..........................Kecamatan .........................mempunyai............anak, yaitu :

1. ………………………………..
2. ………………………………..
3. ………………………………..
Demikian kami istri/suami/anak/cucu tersebut diatas adalah satu satunyaa ahli waris
mendiang............................Surat Pernyataan Warisan ini kami gunakan untuk pengurusan sertifikat tanah
pada program PTSL di Desa Kaliwungu Kecamatan Ngunut Kabupaten Tulungagung tahun 2023.
Surat Pernyataan Warisan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Jika di
kemudian hari terjadi permasalahan terkait Surat Pernyataan Warisan ini, kami para ahli waris bersedia
bertanggung jawab penuh tanpa melibatkan pihak luar termasuk pemerintahaan desa dan panitia PTSL.

Tulungagung, Tgl……………………..

Para Ahli Waris Tersebut

1. (………………) 5. (………………)
2. (………………) 6. (………………)

3. (………………) 7. (………………)

4. (………………) 8. (………………)

SAKSI – SAKSI
1. HADI WAHONO (……………)

2. TRI SATIAWAN (……………)

Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

Kepala Desa Kaliwungu

(UNDIYONO)