RUJUKAN INTERNAL

No.
: UKP/50/SOP/2020
Dokumen
No.
: 01
Revisi
SOP
Tanggal
: 06/04/2020
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas Harianto, SKM
Muntok NIP.198001142010011016

Rujukan internal adalah penyerahan tanggung jawab secara timbal-balik

Pengertian atas masalah yang timbul secara horizontal (komunikasi antara unit
yang sederajat)

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan tindakan perawatan.

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Muntok No.188/006/1.2.1.2/2020

Kebijakan tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas.

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Muntok No.188/006/1.2.1.2/2020

Referensi
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas.

Alat & 1. Alat Tulis

Bahan 2. Blanko Rujukan Internal

Prosedur 1. Petugas Menggunakan APD sesuai dengan SOP Penggunaan APD

2. Petugas mencuci tangan terlebih dahulu sesuai dengan SOP mencuci
tangan
3. Petugas BP Gigi mendiagnosa penyakit yang perlu dirujuk ke BP
Umum, KIA/KB, laboratorium, atau bagian gizi.

4. Petugas BP Gigi menuliskan diagnosa dan tujuan rujukan pada form

rujukan internal
5. Perawat Gigi mengantarkan rekam medik dan form rujukan ke BP
Umum, KIA/KB, laboratorium, psikologi atau bagian gizi.
Diagram Alir Tidak Ada
DOKUMEN 1. Berkas Rekam Medis
TERKAIT
2. Lembar blanko rujukan internal
UNIT 1. Unit rekam medis
TERKAIT
2. Klinik Umum
3. Klinik Lansia
4. Klinik PTM
5. Klinik KIA
6. Klinik MTBS
7. Unit Laboratorium
8. Unit Gizi
HISTORI NO Yang di rubah Isi perubahan Tanggal berlaku
PERUBAHAN
1 Referensi Panduan Pelayanan 06 April 2020
Kesehatan Gigi dan Mulut
Pada Masa Pandemi Covid
19, Kemenkes Tahun 2020
2 Prosedur 1. Petugas gizi 06 April 2020
menggunakan APD
sesuai dengan SOP
Penggunaan APD
2. Petugas gizi mencuci
tangan terlebih dahulu
sesuai dengan SOP
Cuci Tangan

3 Diagram alir tidak Tidak Ada Diagram Alir 06 April 2020

ada
4 Dokumen Terkait 1. Berkas Rekam Medis 06 April 2020
2. Lembar Blanko
rujukan internal
5 Unit Terkait 1. Unit rekam medis 06 April 2020
2. Klinik Umum
3. Klinik Lansia
4. Klinik PTM
5. Klinik KIA
6. Klinik MTBS
7. Unit Laboratorium
8. Unit Gizi
 ASSESSMENT RUJUKAN INTERNAL
No.
: UKP/50/SOP/2020
Dokumen
No.
: 01
Daftar Revisi
Tilik Tanggal
: 06/04/2020
Terbit
Halaman : 1/1
Harianto, SKM
Puskesmas
NIP.198001142010011016
Muntok

Unit : …………………………………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas BP Gigi
mendiagnosa penyakit yang perlu
dirujuk ke BP Umum, KIA/KB,
laboratorium, atau bagian gizi?
2 Apakah Petugas BP Gigi menuliskn
diagnosa dan tujuan rujukan pada
form rujukan internal?
3 Apakah Perawat Gigi mengantarkan
rekam medik dan form rujukan ke
BP Umum, KIA/KB, laboratorium,
psikologi atau bagian gizi?
4

Compliance Rate (CR) : …………………%

Muntok,.....................
Pelaksana/Auditor

( ......................................)
 DIAGNOSA RUJUKAN INTERNAL
No.
: UKP/50/SOP/2020
Dokumen
No.
: 01
Revisi
SOP
Tanggal
: 06/04/2020
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas Harianto, SKM
Muntok NIP.198001142010011016

Rujukan internal adalah penyerahan tanggung jawab secara timbal-balik

Pengertian atas masalah yang timbul secara horizontal (komunikasi antara unit
yang sederajat)

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan tindakan perawatan.

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Muntok No.188/006/1.2.1.2/2020

Kebijakan tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas.

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Muntok No.188/006/1.2.1.2/2020

Referensi
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas.

Alat & 1. Alat Tulis

Bahan 2. Blanko Rujukan Internal

Prosedur 1. Petugas Menggunakan APD sesuai dengan SOP Penggunaan APD

2. Petugas mencuci tangan terlebih dahulu sesuai dengan SOP mencuci
tangan
3. Petugas BP Gigi mendiagnosa penyakit yang perlu dirujuk ke BP
Umum, KIA/KB, laboratorium, atau bagian gizi.

4. Petugas BP Gigi menuliskan diagnosa dan tujuan rujukan pada form

rujukan internal
5. Perawat Gigi mengantarkan rekam medik dan form rujukan ke BP
Umum, KIA/KB, laboratorium, psikologi atau bagian gizi.
Diagram Alir Tidak Ada

DOKUMEN 1. Berkas Rekam Medis

TERKAIT 2. Lembar blanko rujukan internal
UNIT 1. Unit rekam medis
TERKAIT
2. Klinik Umum
3. Klinik Lansia
4. Klinik PTM
5. Klinik KIA
6. Klinik MTB
7. SUnit Laboratorium
8. Unit Gizi
HISTORI NO Yang di rubah Isi perubahan Tanggal berlaku
PERUBAHAN
1 Referensi Panduan Pelayanan 06 April 2020
Kesehatan Gigi dan Mulut
Pada Masa Pandemi Covid
19, Kemenkes Tahun 2020
2 Prosedur 3. Petugas gizi 06 April 2020
menggunakan APD
sesuai dengan SOP
Penggunaan APD
4. Petugas gizi mencuci
tangan terlebih dahulu
sesuai dengan SOP
Cuci Tangan

3 Diagram alir tidak Tidak Ada Diagram Alir 06 April 2020

ada
4 Dokumen Terkait 1. Berkas Rekam Medis 06 April 2020
2. Lembar Blanko
rujukan internal
5 Unit Terkait 1. Unit rekam medis 06 April 2020
2. Klinik Umum
3. Klinik Lansia
4. Klinik PTM
5. Klinik KIA
6. Klinik MTBS
7. Unit Laboratorium
8. Unit Gizi