DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

BLUD Puskesmas Tenjo

Jl. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakan Sari Kecamatan Cibinong
Telp. (021) 87912519, (021) 87912518

DOKUMEN
PENGADAAN E-PURCHASING BARANG

INSTANSI : DINAS KESEHATAN

NAMA PAKET : Belanja Modal Alat Kedokteran
Umum
NAMA KEGIATAN : Biaya Penunjang Pelayanan
Kesehatan Jaminan Kesehatan
Nasional FKTP Puskesmas Cisarua
NILAI SPK : Rp. 2.081.000
TERBILANG : (DUA JUTA DELAPAN PULUH SATU
RIBU RUPIAH)
JANGKA WAKTU : 21 (Dua Puluh Satu) HARI
KALENDER
PELAKSANAAN
SUMBER DANA : APBD KABUPATEN BOGOR
THN. ANGGARAN : 2021

PENYEDIA
PT Permana Putra Mandiri
 SURAT JALAN

Bogor, 23 Desember 2021

Kepada Yth,
Dinas Kesehatan Kab.Bogor
Di Kabupaten Bogor

NAMA
NO SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH KET
BARANG
1 Pulse Oximeter CONTEC Pulse Oximeter CMS50DL1 unit 5

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PT Permana Putra Mandiri

Ahmad Taufik, ST
(....................................................) DIREKTUR
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/01.5-BAPHP/Tenjo/XII/2021

Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah pasal 11 ayat (1) huruf m dan pasal 58 ayat (2) Perubahan dari
Peraturan Presiden Nomor 16 tahun 2018 tentang tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
pasal 11 ayat (1) huruf m dan pasal 58 ayat (2). Pada hari ini, Kamis, tanggal Dua Puluh Tiga
bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan Surat Keputusan
Bupati Bogor Nomor : 900/4/Kpts/Per UU/2020 Tanggal 02 Januari 2020 , perihal :
Penunjukan Kuasa Pengguna Anggaran Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Tahun Anggaran 2020
Nama : Dr. Hendrayati Ipango
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

2. Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan Kepala SKPD Nomor :
900/SK-05/Prolap/2020 Tanggal : 13 Januari 2020 Perihal : Perubahan Penunjukan
Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun
Anggaran 2020 .
Nama : Dr. Hendrayati Ipango
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen Menyerahkan Barang/Jasa untuk Kegiatan Biaya Penunjang

Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cisarua (Belanja Modal
Alat Kedokteran Umum) sebesar Rp. 2.081.000 (DUA JUTA DELAPAN PULUH SATU RIBU
RUPIAH) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor ke Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran untuk diperiksa oleh Pejabat/Panitia Pemeriksa Dokumen Administrasi Pengadaan
Barang dan Jasa.

Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

KUASA PENGGUNA ANGGARAN DAN PEJABAT

PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

Dr. Hendrayati Ipango

NIP. 197402222002122003
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN/BARANG

Nomor : 027/01.5-BAPB/Tenjo/XII/2021

Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah pasal 11 ayat (1) huruf m dan pasal 58 ayat (2) Perubahan dari
Peraturan Presiden Nomor 16 tahun 2018 tentang tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
pasal 11 ayat (1) huruf m dan pasal 58 ayat (2), Pada hari ini, Kamis, tanggal Dua Puluh Tiga
bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala SKPD Nomor :
900/SK-08/Prolap/2020 Tanggal , Perihal : Penunjukan Pejabat / Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun Anggaran
2020.

NAMA : DEDE RUKENDI, Am.Kep

Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Telah melakukan pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/ Jasa

Lainnya yang bernilai Rp 2.081.000,- (DUA JUTA DELAPAN PULUH SATU RIBU RUPIAH) pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor dengan Hasil : LENGKAP/TIDAK LENGKAP*)

Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Berupa :

1. Dokumen Pengadaan
2. Spk/Surat Pesanan/SPMK/Kontrak
3. Berita Acara Penyerahan Pekerjaan/Barang Nomor : 027/01.5-BAPHP/Tenjo/XII/2021

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini kami buat dengan
penuh tanggungjawab.

PT Permana Putra Mandiri KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Ahmad Taufik, ST
DIREKTUR Dr. Hendrayati Ipango
NIP. 197402222002122003
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN/BARANG

Nomor : 027/05.5-BASTHP/Tenjo/XII/2021

Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah pasal 11 ayat (1) huruf m dan pasal 58 ayat (2) Perubahan dari
Peraturan Presiden Nomor 16 tahun 2018 tentang tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
pasal 11 ayat (1) huruf m dan pasal 58 ayat (2). Pada Hari ini, Kamis, tanggal Dua Puluh Tiga
bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan Kepala SKPD Nomor :
900/SK-05/Prolap/2020 Tanggal : 13 Januari 2020 , Perihal : Perubahan Penunjukan
Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun Anggaran
2020 .
Nama : Dr. Hendrayati Ipango
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

2. Penyedia Barang dan Jasa sesuai dengan SPK/Kontrak/SPMK/Surat Pesanan Nomor :

027/03.5-SPK/Tenjo/12/2021
Nama : Ahmad Taufik, ST
Jabatan : DIREKTUR

Telah melakukan Pemeriksaan dan Penyerahan pekerjaan/barang untuk Kegiatan Biaya

Penunjang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cisarua (Bela
nja Modal Alat Kedokteran Umum) sebesar Rp. 2.081.000 (DUA JUTA DELAPAN PULUH SATU
RIBU RUPIAH) pada Dinas dengan Hasil : DITERIMA/TIDAK DITERIMA *) sesuai dengan
ketentuan yang termuat dalam kontrak dengan Penyedia Jasa.
Dokumen Berita Acara Penyerahan Pekerjaan/Barang ini selanjutnya diserahkan ke Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk diperiksa oleh Pejabat/Panitia Pemeriksa Dokumen
Administrasi Pengadaan Barang dan Jasa.
Berita Acara ini dilampiri dengan :
a. Lampiran berita acara pemeriksaan dan penerimaan barang (Non Konstruksi); atau
b. Mutual Check (MC)/PHO/Kemajuan Pekerjaan (Konstruksi)

DOKUMEN PENDUKUNG BERITA ACARA INI ADALAH :

4. DOKUMEN PENGADAAN );
5. SPK/SPMK/KONTRAK
6. JAMINAN PENGADAAN BARANG/JASA (Diatas Rp. 100.000.000,-)
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

PT Permana Putra Mandiri PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

Ahmad Taufik, ST Dr. Hendrayati Ipango

DIREKTUR NIP. 197402222002122003
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/01.5-BAPB/Tenjo/XII/2021
Tanggal : 23 Desember 2021

HARGA
BANYAKNYA
NO JENIS BARANG SATUAN JUMLAH KETERANGAN
Jumlah Satuan Rp
CONTEC Pulse
1 5 unit 412.200 2.081.000 BAIK/TIDAK
Oximeter CMS50DL1

Cibinong, 23 Desember 2021

PT Permana Putra Mandiri PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

Ahmad Taufik, ST Dr. Hendrayati Ipango

DIREKTUR NIP. 197402222002122003
 Bogor, 23 Desember 2021
Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Bogor

FAKTUR
Nomor :............................................

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : AK1-P2111-11369.

Jumlah
N Uraian Harga Ongkos
Spesifikasi Vol. Harga
o Pekerjaan (Rp.) Kirim (Rp.)
(Rp)
CONTEC Pulse
1 Pulse Oximeter 5 412.200 20.000 2.081.000
Oximeter CMS50DL1
Total 2.081.000
Terbilang =
// DUA JUTA DELAPAN PULUH SATU RIBU RUPIAH //

Bogor , 23 Desember 2021

PT Permana Putra Mandiri

Ahmad Taufik, ST
DIREKTUR

Setuju dibayar,
KEPALA BLUD Puskesmas Tenjo BENDAHARA JKN BLUD KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Puskesmas Tenjo

Dr. Hendrayati Ipango

NIP. 197402222002122003 MS ANGGUN HANDHIKA Dr. Hendrayati Ipango
RISKA NIP. 197402222002122003
NIP. 198806052017042001
 KWITANSI
Nomor Kwitansi :

Kode Program : 1.02.01.188 Kode Kegiatan : 0270 Kode Rekening : 5.2.02.07.01.0001

Sudah terima dari : DANA KAPITASI JKN BLUD Puskesmas Tenjo

// DUA JUTA DELAPAN PULUH SATU RIBU RUPIAH //
Banyaknya uang :

Untuk Pembayaran : Belanja Modal Alat Kedokteran Umum Pada

Kegiatan Biaya Penunjang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan
Nasional FKTP Puskesmas Cisarua Tahun Anggaran 2021

Dengan nomor SPK : 027/03.5-SPK/Tenjo/12/2021

Tanggal SPK : 18 Desember 2021
Rp. 2.081.000 ,-
Bogor,
PT Permana Putra Mandiri

Ahmad Taufik, ST
DIREKTUR

Setuju dibayar,
KEPALA BLUD Puskesmas BENDAHARA JKN BLUD KUASA PENGGUNA
Tenjo Puskesmas Tenjo ANGGARAN

Dr. Hendrayati Ipango MS ANGGUN HANDHIKA RISKA Dr. Hendrayati Ipango

NIP. 197402222002122003 NIP. 198806052017042001 NIP. 197402222002122003
 DAERAH / UNIT : Model : Bend. 29
DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR

GUDANG : Dinas Kesehatan Kab. Bogor

BUKTI BARANG DARI : Dinas Kesehatan Kab. Bogor
KEPADA DAERAH/UNIT : BLUD Puskesmas Tenjo

Jumlah Barang Ongkos

Tanggal Barang Harga Satuan Jumlah Harga
Nama dan Kode Barang Satuan Kirim
penyerahan diterima Angka Huruf (Rp.) (Rp)
(Rp.)
Tanggal : 23
Desember BLUD
2021 / Puskesmas
1 CONTEC Pulse Oximeter unit 5 Lima 412.200 20.000 2.081.000
23 Tenjo
CMS50DL1
Desember
2021
Total 2.081.000

Daerah Unit : Cibinong, 23 Desember 2021

Yang menerima, Penyimpan Obat :
BLUD Puskesmas Tenjo

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama : ............................................. Nama : MUHAMAD NURDIN
NIP. : ............................................. NIP : 197503172009011002
Pangkat/Gol : ............................................. Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I, II/d b

Mengetahui :
A.n.Ordonatur/ Kuasa Barang
Atasan langsung
Penyimpan barang

Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Pangkat :
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Model : Bend. 35
DINAS KESEHATAN

PERINTAH PENERIMAAN/PENGELUARAN

Kepada : Pemegang Barang pada Gudang Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor, diperintahkan
untuk menerima/mengeluarkan kepada BLUD Puskesmas Tenjo, barang sebagai berikut :

Banyaknya
No Jenis Barang Keterangan
Satuan Angka Huruf
Baik dan
1 CONTEC Pulse Oximeter CMS50DL1 unit 5 Lima
Cukup

Cibinong, 23 Desember 2021

Tembusan : An. ORDONATUR / KUASA BARANG
Atasan langsung
Satuan Kerja yang berkepentingan Bendaharawan barang

Nama :
NIP. :
Pangkat :
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman - Cibinong
Telp. (021) 87912519 Fax. (021) 87912518

Cibinong, 23 Desember 2021

Nomor : 027/06.5-PPK/Tenjo/XII/2021 Kepada, Yth.
Perihal : Perintah Membayar Kepala BLUD Puskesmas Tenjo

Sehubungan dengan Permohonan Pembayaran pengadaan dari PT Permana Putra

Mandiri, untuk :

Pekerjaan : Belanja Modal Alat Kedokteran Umum

Kegiatan : Biaya Penunjang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan
Nasional FKTP Puskesmas Cisarua
Tahun : 2021
Anggaran

Dengan ini diminta kepada Kepala BLUD Puskesmas Tenjo, untuk memerintahkan
kepada Bendahara JKN BLUD Puskesmas Tenjo, melakukan pembayaran pengadaan tersebut
secara transfer kepada :

Rekening : 0237106145
Bank : BANK BNI Jatinegara
Atas Nama : PT Permana Putra Mandiri
Jumlah Sebesar : Rp.1.862.000 ,- (Nilai setelah dipotong pajak)

Selain itu agar membayarkan Pajaknya pada hari yang sama dengan pembayaran
kepada PT Permana Putra Mandiri, berupa PPN sebesar Rp. 190000,00,- dan PPH pasal 22
sebesar Rp. 29000,00,-

Demikian perintah ini agar dilaksanakan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Hendrayati Ipango

NIP. 197402222002122003
Nomor : Kepada yth :
Perihal : Permohonan Pembayaran Pejabat Pembuat Komitment (PPK)
Belanja Modal Alat Kedokteran Umum, Pada
Kegiatan Biaya Penunjang Pelayanan
Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
FKTP Puskesmas Cisarua Dinas Kesehatan
Kabupaten Bogor Tahun Anggaran 2021

Dengan hormat, sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Belanja Modal Alat Kedokteran Umum Pada
Kegiatan Biaya Penunjang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cisarua Tahun
Anggaran 2021 sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/03.5-SPK/Tenjo/12/2021 Tanggal 18 Desember
2021, bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran pekerjaan tersebut sebesar Rp. 2.081.000,- (DUA
JUTA DELAPAN PULUH SATU RIBU RUPIAH), untuk ditransfer ke Rekening :
Nama Bank : BANK BNI Jatinegara
Nomor Rekening : 0237106145
Nama Perusahaan : PT Permana Putra Mandiri
Dengan persyaratan terlampir :
1. Kuitansi beserta faktur
2. SSP PPN dan PPH 22
3. Faktur Pajak Standar
Demikian permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

Cibinong, 23 Desember 2021

PT Permana Putra Mandiri

Ahmad Taufik, ST
DIREKTUR

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakansari Kecamatan Cibinong - Bogor
Telp, (021) 87912518 Fax (021) 879124519
Email : dinkes@bogorkab.go.id
 SATUAN KERJA:
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
(BLUD Puskesmas Tenjo)
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK:
027/03.5-SPK/Tenjo/12/2021
18 Desember 2021

PAKET PEKERJAAN: ID. PAKET PESANAN :AK1-P2111-

11369
Belanja Modal Alat Kedokteran Umum 5AGT

Sumber Dana : APBD KABUPATEN, dibebankan atas dan untuk mata anggaran kegiatan Pengadaan :
Belanja Modal Alat Kedokteran Umum Kegiatan Biaya Penunjang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cisarua
Tahun Anggaran 2021
Kode Rekening DPA : 1.02.01.188.0270.5.2.02.07.01.0001
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 21 (Dua Puluh Satu) Hari kalender
06 Desember s.d 27 Desember 2021

NILAI PEKERJAAN : Rp. 2.081.000 ,-

Dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Harga Satuan Ongkos
No Nama Barang Spesifikasi Jumlah (Rp.)
satuan (Rp.) Kirim (Rp.)
1 Pulse Oximeter CONTEC Pulse Oximeter CMS50DL1 5 unit 412.200 20.000 2.081.000
Jumlah Rp. 2.081.000
TERBILANG : ////DUA JUTA DELAPAN PULUH SATU RIBU RUPIAH////
Nilai Pekerjaan sudah termasuk keuntungan (propit), dan beban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas, PPK akan melakukan
pembayaran kepada :
PT Permana Putra Mandiri, Nomor Rekening Bank : 0237106145, pada BANK BNI Jatinegara

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA:

Pengiriman barang dilaksanakan setelah berkoordinasi dengan pejabat/Panitia penerima hasil pekerjaan
dan Bendahara barang /Obat Dinas Kesehatan Kab. Bogor pada hari kerja yaitu mulai pukul 08.00 WIB.s.d
15.00 WIB dan Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam
SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia
berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari sisa nilai bagian
kontrak untuk setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia
berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Bogor Penyedia Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor PT Permana Putra Mandiri
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Hendrayati Ipango Ahmad Taufik, ST

NIP. 197402222002122003 DIREKTUR
 STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan, dengan
mutu sesuai spesifikasi teknis dan harga sesuai SPK

2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interprestasi dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia

3. PENYEDIA BARANG/JASA
Penyedia berdasarkan SPK ini bertanggungjawab penuh terhadap pekerjaan yang dilakukan

4. HARGA SPK
a. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, biaya overhead dan beban Pajak
b. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga

5. SUMBER DANA
Pekerjaan tersebut merupakan kegiatan Tahun Anggaran 2021 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor bersumber
APBD KABUPATEN

6. JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yg ditetapkan dalam
SPMK
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan
penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan addendum SPK

7 HAK DAN KEWAJIBAN

HAK DAN KEWAJIBAN PPK :
1) Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia
2) Meminta Laporan -laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia
3) Melibatkan proses pembayaran sesuai dengan harga yang tercantum dalam SPK yang telah ditetapkan Kepada
Penyedia
HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA BARANG
1) Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dlm SPK
2) Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK
3) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan
dalam SPK
4) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tanggungjawab
5) Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK
6) Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah dtetapkan dalam SPK
7) Mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi
perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan penyedia.

8. PENANGGUNGAN DAN RESIKO

1) Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung segala reriko PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan
atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya
(kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian PPK atau Intansi
dibawahnya) .
2) Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal,
semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini,merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau
kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.

9. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan
pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia

10. HASIL PEKERJAAN

Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pekerjaan pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan atau
kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam
laporan kemajuan hasil pekerjaan.
11. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
1) Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada
Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan
pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK
2) Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi
atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda
3) Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan
kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati
oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
4) Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.

12. SERAH TERIMA PEKERJAAN

1) Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada
PPK untuk penyerahan pekerjaan.
2) Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
3) Panitia/ Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan,
penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK
4) PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan SPK dan diterima oleh Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus per seratus) setelah pekerjaan selesai.

13. PERPAJAKAN
Penyedia Barang/Jasa berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea materai, dan lain-lain yang dibebankan
oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam
nilai SPK

14. PENGALIHAN DAN ATAU SUB KONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan,kecuali kepada
penyedia spesialis untuk bagian pekerjaan tertentu. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama penyedia baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.

15. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.

16. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan Penyedia barang berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan ini. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan
diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

17. PERUBAHAN SPK

SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga
mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekerjaan
4) Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan SPK atas usul PPK.

18 PERPANJANGAN WAKTU
1) Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian
maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara
tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut
mengubah Masa SPK.
2) PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis
yang diajukan oleh penyedia.

19 PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

 Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang
telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan perlengkapan ini harus
diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.

20. PEMBAYARAN
a. Pembayaran hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen) dengan telah diterimanya
barang oleh pejabat/penerima hasil pekerjaan dengan berita acara penerimaan hasil pekerjaan dan Berita
Acara penyerahan pekerjaan dari PPK kepada Pengguna Anggaran /Pengguna Barang.
b. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah menerima pengajuan permintaan pembayaran dari
penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pengguna Anggaran.
Adapun berita acara dan dokumen yang harus ada pada saat pembayaran yaitu :
1. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan
2. Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan/Barang
3. Bend. 29
4. Bend. 35
5. Faktur Penjualan
6. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/Barang
7. Permohonan Pembayaran dari Penyedia
8. Berita Acara Pengajuan Pembayaran
9. Kwitansi Pembayaran
10. Surat Perintah Membayar dari PPK
Cara Pembayaran dilakukan Transfer melalui rekening Kas Daerah Kabupaten Bogor cq. Bank Jabar Banten
Cabang Cibinong
kepada :

Nomor Rekening : 0237106145

Bank : BANK BNI Jatinegara
Atas Nama : PT Permana Putra Mandiri

Pembayaran akan dilaksanakan langsung oleh Kepala FKTP dan Bendahara JKN Puskesmas

c. Setelah pekerjaan tersebut selesai yang dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan yang
telah ditandatangani dan disetujui oleh kedua belah pihak.

21. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji
terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran
pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual
penyedia.

22. PENGALIHAN DAN ATAU SUB KONTRAK

Penyedia Baran/Jasa dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia Barang/Jasa, baik sebagai
akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.

23. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia Barang/Jasa menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan menerima
komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia Barang/Jasa
menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama penyedia

Pemerintah Kabupaten Bogor PT Permana Putra Mandiri
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dr. Hendrayati Ipango Ahmad Taufik, ST

NIP. 197402222002122003 DIREKTUR
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman - Cibinong
Telp. (021) 87912519 Fax. (021) 87912518

SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Nomor : 027/04.5-SPMK/Tenjo/XII/2021
Belanja Modal Alat Kedokteran Umum Kegiatan Biaya Penunjang Pelayanan Kesehatan
Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cisarua
Tahun Anggaran 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hendrayati Ipango
NIP : 197402222002122003
Alamat Kantor : Jl. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakansari Kec. Cibinong Kab.
Bogor
untuk selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 027/03.5-SPK/Tenjo/12/2021, maka

dengan ini kami memerintahkan kepada :

Nama : Ahmad Taufik, ST

Jabatan : DIREKTUR
Perusahaan : PT Permana Putra Mandiri
Alamat Kantor : Jl.TMII Pintu 2 Atas No.43. Rt.008/ Rw.004 Lubang Buaya
Cipayung Jakarta Timur
Nomor NPWP : 0
untuk selanjutnya disebut sebagai penyedia;

Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-

ketentuan sebagai berikut :
 Paket Pekerjaan
 Tanggal Mulai Kerja /
sampai dengan
 Syarat- Syarat Pekerjaan
 Waktu Penyelesaian
 Hasil Pekerjaan
 Sanksi
: Belanja Modal Alat Kedokteran Umum
: 06 Desember s.d 27 Desember 2021
: Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK
: 21 (Dua Puluh Satu) Hari kalender
: Belanja Modal Alat Kedokteran Umum
: Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan
laporan akhir, Kontrak pengadaan Barang/Jasa dan
pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai
dengan ketentuan dalam SPK

Ditetapkan : Cibinong
Tanggal :18 Desember 2021

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama penyedia

Pemerintah Kabupaten Bogor PT Permana Putra Mandiri
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dr. Hendrayati Ipango Ahmad Taufik, ST

NIP. 197402222002122003 DIREKTUR
 LEMBAR DATA PENGADAAN

A. LINGKUP PEKERJAAN 1 Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

dr. Mery .S. Sidabutar (NIP. 197305221992032003)
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
2 Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Jl. Raya Tegar Beriman Kel. Pakan Sari Kec, Cibinong Bogor
3 Website : dinkes@bogorkab.go.id
4 Nama Paket Pekerjaan :
Belanja Modal Alat Kedokteran Umum
5 Uraian singkat pekerjaan :
Pengadaan jenis barang pada pada pekerjaan Belanja Modal
Alat Kedokteran Umum, pada kegiatan Biaya Penunjang
Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP
Puskesmas Cisarua Tahun Anggaran 2021
dengan hasil :
Dokumen Pengadaan Barang/Jasa
Belanja Modal Alat Kedokteran Umum
6 Jangka Waktu penyelesaian pekerjaan :
21 (Dua Puluh Satu) Hari kalender

B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :

APBD KABUPATEN

C. MASA BERLAKUNYA Masa berlakunya surat penawaran :

PENAWARAN
21 (Dua Puluh Satu) Hari kalender
D. SYARAT PENYEDIA Memiliki izin usaha dibidang :
0