PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAHEAN
Jl. Poros Desa Trahean Kecamatan Teweh Selatan

SURAT PERNYATAAN TELAH VAKSINASI

No: 450/248/PKM-TRA/ VIII/ 2023/ Kes

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama : dr. OKTAVIANUS HARRY E.
NIP : 19901005 201403 1 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Trahean

Menyatakan Bahwa :
Nama : ALVIANOR
NIK : 66205080505050001
TTL : Bintang Ninggi II, 05/05/2005
Alamat : Desa Bintang Ninggi II RT 003, Kec. Teweh Selatan, Kab. Barito Utara

Dengan BENAR telah melakukan vaksinasi covid-19 di UPT PUSKESMAS TRAHEAN

dengan bukti terlampir :
Dosis I : Vaksin Coronavac, No. Batch 202108169I
Dosis II : Vaksin Coronavac, No. Batch 202108175F
Dosis III : Vaksin Pfizer, No. Batch 24800822

Yang menyatakan,
Kepala Puskesmas
UPT Puskesmas Trahean

dr. Oktavianus Harry E.

NIP. 19901005 201403 1 002