Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAHEAN
Jl. Poros Desa Trahean, Kecamatan Teweh Selatan, Kabupaten Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73814, E-mail : pkmtrahean@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 800/249/PKM-TRA/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Puskesmas Trahean Kecamatan Teweh
Selatan Kabupaten Barito Utara menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD BAGUS SAPUTRA


Tempat Tanggal Lahir/Umur : 07-12-2013 / 10 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Desa Trahean

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :


Hari/Tanggal : Senin, 07-08-2023
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : UPT. PUSKESMAS TRAHEAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat


dipergunakan seperlunya.

Trahean, 07 Agustus 2023


Dokter Puskesmas Trahean

dr . DITA RAHMAWATI PUTRI


NIP. 19940310 202012 2 007

Anda mungkin juga menyukai