PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAHEAN
Jl. Poros Desa Trahean, Kecamatan Teweh Selatan, Kabupaten Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73814, E-mail : pkmtrahean@gmail.com

SURAT RUJUKAN
No : 450 / / SR / PKM-TRA / / 2023

Kepada Yth. .................................

di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
BB/TB :
TD :
Diagnosa :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam

keadaan ................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............
Demikian surat ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trahean, 2023
Dokter Pemeriksa,

dr . DITA RAHMAWATI PUTRI

NIP. 19940310 202012 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAHEAN
Jl. Poros Desa Trahean, Kecamatan Teweh Selatan, Kabupaten Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73814, E-mail : pkmtrahean@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No : 450 / / SKS / PKM-TRA / VII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : EMUNG
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. AGU
Agama : Katholik
Alamat : Desa Hulu Tampang, RT. 008, RW. 002, Kec.Teweh Selatan,
Kab. Barito Utara

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan sakit
sehingga perlu beristirahat selama 3 (Tiga) hari, terhitung mulai tanggal 13 s/d 15 Juli 2023.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Trahean, 13 Juli 2023

Dokter Pemeriksa,

dr . DITA RAHMAWATI PUTRI

NIP. 19940310 202012 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAHEAN
Jl. Poros Desa Trahean, Kecamatan Teweh Selatan, Kabupaten Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73814, E-mail : pkmtrahean@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No : 450 / / SKS / PKM-TRA / VII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ARIYANATA
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan PT. AGU
Agama : Islam
Alamat : Desa Bintang Ninggi II, RT. 002, RW. 000, Kec. Teweh Selatan,
Kab. Barito Utara

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan sakit
sehingga perlu beristirahat selama 3 (Tiga) hari, terhitung mulai tanggal 10 s/d 12 Juli 2023.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Trahean, 10 Juli 2023

Dokter Pemeriksa,

dr . DITA RAHMAWATI PUTRI

NIP. 19940310 202012 2 007