FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Hendra S.Kep Ns NIP
Jabatan PK 2
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA

PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep NIP
Jabatan Kasie Keperawatan
Unit Kerja Rsud Toto Kabila
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Posisi
Unit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x

1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4% 5
Disiplin 4% 5
Dedikasi 4% 5
Kerja sama 4% 5
Komunikasi 4% 5
JUMLAH 25 0.2
2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 c = (JML b / 130)
xa
Melaksanakan fungsi perencanaan
Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung
jawabnya. 2.3% 5
Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga
lain meliputi jumlah dan kualifikasinya 2.3% 5
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan 2.3% 5
SDM perawat dan tenaga lain.
Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi 2.3% 5
jumlah dan jenisnya.
Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik &
keperawatan serta sarana dan prasarana di ruang 2.3% 5
perawatan.
Melaksanakan fungsi penggerakan & pelaksanaan meliputi
Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan di ruang rawat dengan unit/bagian yang 2.3% 5
terkait dalam pelayanan di ruang rawat.
Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan
dan tenaga lain meliputi petugas dinas, petugas libur, 2.3% 5
petugas on call atau petugas pengganti dan jadwal cuti.
Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/ 2.3% 5
peserta didik/ peserta pelatihan.
Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta 2.3% 5
didik/ peserta pelatihan
Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana
perawatan dan tenaga lain yang berada di wilayah tanggung 2.3% 5
jawabnya
Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya di
ruang rawat menurut kegawatan, infeksi dan non infeksi 2.3% 5
untuk memudahkan pembinaan asuhan keperawatan.
Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan,
penggunaan, penyimpanan dan pemeliharaan alat-alat 2.3% 5
keperawatan, alat medik, obat dan bahan yang diperlukan
agar selalu dalam kondisi siap pakai.

Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan

melalui koordinasi dengan petugas terkait. 2.3% 5

Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruangan. 2.3% 5

Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan
makanan berdasarkan macam dan jenis makanan pasien. 2.3% 5

Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan

terhadap SPO, standar pelayanan keperawatan. 2.3% 5

Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian 2.3% 5

mutu pelayanan keperawatan dan patient safety.
Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga 2.3% 5
Melaksanakan fungsi
Melakukan supervisi pengawasan,
pelaksanaan asuhanpengendalian
keperawatan dan
penilaian meliputi
meliputi: pencatatan asuhan keperawatan, kepatuhan 2.3% 5
terhadap standar profesi, kehadiran pegawai dan meneliti
Melaksanakan penilaian
kebenaran absensi uang kinerja
makan.pegawai 2.3% 5
Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan
bila ada pegawai yang bermasalah 2.3% 5

Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan 2.3% 5

asuhan keperawatan
Melaksanakan fungsi administrasi
Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan 2.3% 5
Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat. 2.3% 5
Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan
bahan habis pakai 2.3% 5

Menyusun laporan patient safety. 2.3% 5

JUMLAH 130 0.6
3. MUTU PELAYANAN 20% 1 2 3 4 5 c = (JML b / 25) x
kepuasan pelanggan > 90 % 4% 4
Angka tata laksana Nyeri (100%) 4% 4
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60% 4% 5
Kejadian pasien jatuh 0% 4% 5
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4% 5
JUMLAH 23 0.184
Jumlah Nilai Kinerja
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas Komentar Kepala Instalasi

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi, Kepala Bidang Keperaw

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………

Tanggal: Tanggal:

CATATAN
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
 :

19800627 200604 1 015

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x d = c X 100
a

20
c = (JML b / 130) d = c X 100
xa
 60
c = (JML b / 25) x d = c X 100
a

18.4
98
 Kepala Bidang Keperawatan,

( ……………………………….)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Jabatan Pra PK
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 4%
Disiplin 4%
Dedikasi 4%
Kerja sama 4%
Komunikasi 4%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2.5%
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 2.5%
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 2.5%
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
2.5%
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 2.5%
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 2.5%
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 2.5%
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 2.5%
pengobatan, dan tindakan
2.5%
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 2.5%
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 2.5%
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 2.5%
Mempertahankan citra keperawatan 2.5%
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 2.5%
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 2.5%
Memfasilitasi personal higiene pasien 2.5%
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 2.5%
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
2.5%
Memfasilitasi thermoregulasi 2.5%
Melakukan resusitasi jantung paru 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien 2.5%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO 4%
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:

CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
ERJA PEGAWAI
.....

NILAI
NIP :

AI
NIP :

NILAI
NIP :

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

12345
5
5
5
5
5
25 0.2 20
12345 c = (JML b / 120) x a d = c X 100
5
5

5
5
5

5
5
5
5
 5
5
5
5
5
5
5
5
5
120 0.60 60
12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
5
5
5
5
5
25 0.2 20
100
CATATAN:

Kepala Ruang Kepala Instalasi

……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT
RUANGAN.........................................

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PK 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a

1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 25 0.2
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b/130) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 5
pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan 5

pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan yang 5
telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan 5
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 5
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian 5
asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan 5
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 5
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada 5
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan 5
kebersihan ruangan.

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi 5

kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
5
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan 5
Menerapkan prinsip etika
keperawatan/kebidanan 5
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
5
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 5
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan
dasar 5
Melakukan perawatan luka sederhana 5
Melakukan ambulasi pasien 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit dasar 5
Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah 5
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan 5
Melakukan peningkatan mutu asuhan
keperawatan 5
JUMLAH 130 0.60
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi 5
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 25 0.2
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal:
TOTAL NILAI

d = c X 100

20
d = c X 100
 60
d = c X 100

20
100

Kepala Instalasi
…………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Hendra ,A.Md.Kep
Jabatan PK 2
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama Eriansyh Suleman SB, S.Kep.Ns
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala M. Kep
Posisi
Unit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien /
keluarga jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per
enteral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui
parenteral
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

Hendra ,A.Md.Kep ( Eriansyh Suleman SB, S.Kep.Ns )
Tanggal:
 ERJA PEGAWAI
LOGI

INILAI
NIP :

AI
S.Kep.Ns NIP :19861008 201001 2 017

ENILAI
M. Kep NIP :19800627 200604 1 015

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x
b a d = c X 100
12345
5
5
5
5
5
25 0.2 20
c = (JML b /140) x
12345 a d = c X 100
5
5

5
5
5

4
5
5
 5
5

5
5
5

5
5
5
5
4

5
5
5
5
134 0.57 57
12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
5
4
5
4
5
23 0.184 18.4
96
CATATAN:

Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

iansyh Suleman SB, S.Kep.Ns )(Ns. Iskandar Simbala, M. Kep )
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%

Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada
pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan

Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

3. MUTU PELAYANAN 20%

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
RJA PEGAWAI
....

NILAI
NIP :

NIP :

NILAI
NIP :

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

12345
5
5
5
5
5
25 0.2 20
12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
5

5
5
5

5
5
5
 5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
140 0.60 60
12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
5
5
5
5
5
25 0.2 20
100

CATATAN:

Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns.Tri Susanti Kunu S.Kep
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja Urologi Rsud Toto kabila
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Hendra S.Kep
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Rsud Toto Kabila
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi Rsud Toto Kabila

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%

Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada
pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan

Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

3. MUTU PELAYANAN 20%

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

( Ns.Tri Susanti Kunu S.Kep) (Ns.Hendra S.Kep)
Tanggal:
RJA PEGAWAI
OGI

NILAI
NIP :

NIP :

NILAI
NIP :19800627 200604 1 015

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

12345
5
5
5
5
5
25 0.2 20
12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
5

5
5
5

4
5
 5
5
5
4

5
5
5
5
4
4
4
5

5
5
5
5
134 0.57 57
12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
5
5
4
4
5
23 0.184 18.4
96

CATATAN:

Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

(Ns.Hendra S.Kep) ( Ns. Iskandar Simbala, M.Kep)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns. Fadillah Iralisy Hunta, S.Kep
Jabatan Pra PK
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra, S.Kep
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 4%
Disiplin 4%
Dedikasi 4%
Kerja sama 4%
Komunikasi 4%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2.5%
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 2.5%
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 3%
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
2.5%
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 2.5%
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 2.5%
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 2.5%
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 2.5%
pengobatan, dan tindakan
2.5%
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 2.5%
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 2.5%
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 2.5%
Mempertahankan citra keperawatan 2.5%
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 2.5%
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 2.5%
Memfasilitasi personal higiene pasien 2.5%
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 2.5%
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
2.5%
Memfasilitasi thermoregulasi 2.5%
Melakukan resusitasi jantung paru 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien 2.5%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO 4%
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100 Tiga bulan kemudian di evalua
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( Ns. Fadillah Iralisy Hunta, S.Kep ) ( Ns. Hendra, S.Kep)

Tanggal:
CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
ERJA PEGAWAI
OGI

NILAI
ep NIP :

AI
NIP

NILAI
NIP 19800627 200604 1 015

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

12345
5
5
5
5
5
25 0.2 20
12345 c = (JML b / 120) x a d = c X 100
5
5

5
5
5

5
 4
4
5
4
5
4
4
4
5
5
4
4
109 0.55 55
12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
5
5
5
4
5
24 0.192 19.2
94
CATATAN:
Tiga bulan kemudian di evaluasi lagi

Kepala Ruang Kepala Instalasi

( Ns. Hendra, S.Kep) (Ns. Iskandar Simbala, M.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns. Novilda Liputo, S.Kep
Jabatan Pra PK
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra, S.Kep
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 4%
Disiplin 4%
Dedikasi 4%
Kerja sama 4%
Komunikasi 4%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2.5%
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 2.5%
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 3%
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
2.5%
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 2.5%
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 2.5%
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 2.5%
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 2.5%
pengobatan, dan tindakan
2.5%
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 2.5%
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 2.5%
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 2.5%
Mempertahankan citra keperawatan 2.5%
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 2.5%
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 2.5%
Memfasilitasi personal higiene pasien 2.5%
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 2.5%
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
2.5%
Memfasilitasi thermoregulasi 2.5%
Melakukan resusitasi jantung paru 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien 2.5%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO 4%
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100 Tiga bulan kemudian di evalua
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( Ns. Novilda Liputo, S.Kep ) ( Ns. Hendra, S.Kep)

Tanggal:
CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
ERJA PEGAWAI
OGI

NILAI
NIP :

AI
NIP

NILAI
NIP 19800627 200604 1 015

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

12345
5
4
5
5
5
24 0.192 19.2
12345 c = (JML b / 120) x a d = c X 100
5
5

5
5
5

5
 4
5
5
4
5
4
4
4
5
5
4
4
110 0.55 55
12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
5
5
5
4
5
24 0.192 19.2
93
CATATAN:
Tiga bulan kemudian di evaluasi lagi

Kepala Ruang Kepala Instalasi

( Ns. Hendra, S.Kep) (Ns. Iskandar Simbala, M.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns. Sri Devi Yahya, S.Kep
Jabatan Pra PK
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra, S.Kep
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 4%
Disiplin 4%
Dedikasi 4%
Kerja sama 4%
Komunikasi 4%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2.5%
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 2.5%
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 3%
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
2.5%
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 2.5%
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 2.5%
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 2.5%
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 2.5%
pengobatan, dan tindakan
2.5%
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 2.5%
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 2.5%
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 2.5%
Mempertahankan citra keperawatan 2.5%
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 2.5%
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 2.5%
Memfasilitasi personal higiene pasien 2.5%
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 2.5%
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
2.5%
Memfasilitasi thermoregulasi 2.5%
Melakukan resusitasi jantung paru 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien 2.5%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO 4%
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100 Tiga bulan kemudian di evalua
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( Ns.Sri Devi Yahya,, S.Kep ) ( Ns. Hendra, S.Kep)

Tanggal:
CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
ERJA PEGAWAI
OGI

NILAI
NIP :

AI
NIP

NILAI
NIP 19800627 200604 1 015

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

12345
5
4
5
5
5
24 0.192 19.2
12345 c = (JML b / 120) x a d = c X 100
5
5

5
5
5

5
 4
4
5
4
5
4
4
4
5
5
4
4
109 0.55 55
12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
5
5
5
4
5
24 0.192 19.2
93
CATATAN:
Tiga bulan kemudian di evaluasi lagi

Kepala Ruang Kepala Instalasi

( Ns. Hendra, S.Kep) (Ns. Iskandar Simbala, M.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns. Iin Ingka P. Kantu, S.Kep
Jabatan Pra PK
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra, S.Kep
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 4%
Disiplin 4%
Dedikasi 4%
Kerja sama 4%
Komunikasi 4%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2.5%
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 2.5%
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 3%
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
2.5%
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 2.5%
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 2.5%
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 2.5%
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 2.5%
pengobatan, dan tindakan
2.5%
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 2.5%
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 2.5%
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 2.5%
Mempertahankan citra keperawatan 2.5%
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 2.5%
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 2.5%
Memfasilitasi personal higiene pasien 2.5%
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 2.5%
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
2.5%
Memfasilitasi thermoregulasi 2.5%
Melakukan resusitasi jantung paru 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien 2.5%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO 4%
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100 Tiga bulan kemudian di evalua
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( Ns. Iin Ingka P. Kantu, S.Kep ) ( Ns. Hendra, S.Kep)

Tanggal:
CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
ERJA PEGAWAI
OGI

NILAI
NIP :

AI
NIP

NILAI
NIP 19800627 200604 1 015

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

12345
5
4
5
5
5
24 0.192 19.2
12345 c = (JML b / 120) x a d = c X 100
5
5

5
5
5

5
 5
5
5
4
5
5
5
4
5
5
4
5
115 0.58 58
12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
5
5
5
4
5
24 0.192 19.2
96
CATATAN:
Tiga bulan kemudian di evaluasi lagi

Kepala Ruang Kepala Instalasi

( Ns. Hendra, S.Kep) (Ns. Iskandar Simbala, M.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns. Sri Andy Agustina Abdul, S.Kep
Jabatan PK 1
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra, S.Kep
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep NIP 19800627 200604 1 015
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a

1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 3
Disiplin 3
Dedikasi 3
Kerja sama 3
Komunikasi 3
JUMLAH 15 0.12
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b/130) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 5
pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan 5

pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan yang 5
telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan 5
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 5
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian 5
asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan 5
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 5
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada 5
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan 5
kebersihan ruangan.

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi 4

kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
5
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan 5
Menerapkan prinsip etika
keperawatan/kebidanan 5
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan
dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit dasar 4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan
keperawatan 4
JUMLAH 118 0.54
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi 5
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 24 0.192
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5 : 96 s/d 100 Perlu dipertahankan, dan di beri bimbingan
Baik 4 : 86 s/d 95
Cukup 3 : 66 s/d 85
Kurang 2 : 51 s/d 65
Sangat Kurang 1 : < 51
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

(Ns. Sri Andy Agustina Abdul, S.Kep) Ns. Hendra, S.Kep Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Tanggal: Tanggal:
00627 200604 1 015

TOTAL NILAI

d = c X 100

12
d = c X 100
 54
d = c X 100

19.2
86

di beri bimbingan
Kepala Instalasi

andar Simbala, M.Kep

P
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Maryam Rahman, Amd. Kep NIP :
Jabatan PK 1
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra, S.Kep NIP
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Iskandar Simbala, M.Kep NIP 19800627 200604 1 015
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 25 0.2 20
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b/130) x a d = c X 100
Membina hubungan terapeutik 5
dengan pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan

mengorientasikan pasien / 5
keluarga jika PPJP tidak ada di
tempat

Melakukan tindakan keperawatan

pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan
dokumentasi tindakan 5
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP 5
tidak di tempat

Menerapkan perilaku caring dalam 5

pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila
menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
d 4
Memberikan pendidikan 5
kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas
keperawatan, dan kebersihan 4
ruangan.

Mengikuti kegiatan ilmiah 4

(RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar
keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK I
Keperawatan 4
Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan 5
keperawatan

Menerapkan prinsip etika

keperawatan/kebidanan 5
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi
nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan 5
pasien
Menerapkan proses keperawatan
kebutuhan dasar 5
Melakukan perawatan luka 5
sederhana
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit 5
dasar
Memfasilitasi pemberian darah
dan produk darah 5
Memfasilitasi pemberian obat
sederhana 5
Melakukan pendokumentasian
tindakan keperawatan 5
Melakukan peningkatan mutu
asuhan keperawatan 5
JUMLAH 123 0.57 57
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & 5
eksternal
Pemahaman pasien terhadap 5
edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 4
100%
Kesalahan pemberian obat (7 5
benar) 0 %
JUMLAH 24 0.192 19.2
 Jumlah Nilai 96

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

Maryam Rahman, Amd. Kep Ns. Hendra, S.Kep Ns.Iskandar Simbala.M.Kep

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns. Abdul Thalib K. Hudju, S.Kep NIP :
Jabatan PK 1
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra, S,Kep NIP
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep NIP 19800627 200604 1 015
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a

1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 24 0.192
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b/130) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 5
pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan 5

pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan yang 5
telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan 5
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 5
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian 5
asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan 5
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 5
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada 5
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan 4
kebersihan ruangan.

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi 4

kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
5
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan 5
Menerapkan prinsip etika
keperawatan/kebidanan 5
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan
dasar 5
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit dasar 5
Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan 5
Melakukan peningkatan mutu asuhan
keperawatan 5
JUMLAH 123 0.57
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi 5
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 24 0.192
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5 : 96 s/d 100 Perlu dipertahankan, dan di beri bimbingan
Baik 4 : 86 s/d 95
Cukup 3 : 66 s/d 85
Kurang 2 : 51 s/d 65
Sangat Kurang 1 : < 51
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

(Ns. Abdul Thalib K. Hudju, S.Kep) Ns. Hendra, S.Kep Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Tanggal: Tanggal:
00627 200604 1 015

TOTAL NILAI

d = c X 100

19.2
d = c X 100
 57
d = c X 100

19.2
95

di beri bimbingan
Kepala Instalasi

andar Simbala, M.Kep

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns. Agus Fahri Monungo, S.Kep NIP : 199608212022031004
Jabatan PK 1
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO BKABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra, S.Kep NIP
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep NIP :19800627 200604 1 015
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a

1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 24 0.192
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b/130) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 5
pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan 5

pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan yang 5
telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan 5
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 5
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian 5
asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan 5
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 5
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada 5
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan 4
kebersihan ruangan.

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi 4

kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan 5
Menerapkan prinsip etika
keperawatan/kebidanan 5
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 5
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan
dasar 5
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit dasar 5
Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah 5
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan 5
Melakukan peningkatan mutu asuhan
keperawatan 5
JUMLAH 124 0.57
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi 5
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 24 0.192
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5 : 96 s/d 100 Perlu dipertahankan, dan di beri bimbingan
Baik 4 : 86 s/d 95
Cukup 3 : 66 s/d 85
Kurang 2 : 51 s/d 65
Sangat Kurang 1 : < 51
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

(Ns. Agus Fahri Monungo, S.Kep) Ns. Hendra, S.Kep Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Tanggal: Tanggal:
9608212022031004

800627 200604 1 015

TOTAL NILAI

d = c X 100

19.2
d = c X 100
 57
d = c X 100

19.2
96

di beri bimbingan
Kepala Instalasi

andar Simbala, M.Kep

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns. Kiki Fatmawati Husain, S.Kep NIP :
Jabatan PK 1
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra, S.Kep NIP
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep NIP 19800627 200604 1 015
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a

1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 25 0.2
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b/130) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 5
pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan 5

pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan yang 5
telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan 5
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 5
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian 5
asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan 5
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 4
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada 5
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan 4
kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi 4
kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
5
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika
keperawatan/kebidanan 5
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 5
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan
dasar 5
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit dasar 4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah 5
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan 5
Melakukan peningkatan mutu asuhan
keperawatan 5
JUMLAH 122 0.56
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi 5
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 24 0.192
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5 : 96 s/d 100 Perlu dipertahankan, dan di beri bimbingan
Baik 4 : 86 s/d 95
Cukup 3 : 66 s/d 85
Kurang 2 : 51 s/d 65
Sangat Kurang 1 : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

(Ns. Kiki Fatmawati Husain, S.Kep) Ns. Hendra, S.Kep Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Tanggal: Tanggal:
00627 200604 1 015

TOTAL NILAI

d = c X 100

20
d = c X 100
 56
d = c X 100

19.2
96

di beri bimbingan
Kepala Instalasi

andar Simbala, M.Kep

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns. Yulianti Ismail S.Kep
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja Urologi Rsud Toto kabila
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Hendra S.Kep
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Rsud Toto Kabila
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi Rsud Toto Kabila

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN

Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada
pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan

Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

3. MUTU PELAYANAN
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai,

(Ns. Yulianti Ismail S.Kep)
AN KINERJA PEGAWAI
N UROLOGI

YANG DINILAI
NIP :

AT PENILAI
NIP :

JABAT PENILAI
NIP 19800627 200604 1 015

Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

20% 12345
5
4
5
5
4
23 0.184 18.4
60% 12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
5

5
5
5

4
5
 5
5
5
5

4
5
4
4
4
5
4
5

5
5
5
4
132 0.57 57
20% 12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
5
5
5
4
5
24 0.192 19.2
94

CATATAN:
: 96 s/d 100
: 86 s/d 95
: 66 s/d 85
: 51 s/d 65

Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

 ( Ns.Hendra S.Kep) (Ns. Iskandar Simbala, M.Kep)
Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns. Indriyani Djaina, S.Kep NIP :
Jabatan PK 1
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra, S.Kep NIP
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep NIP 19800627 200604 1 015
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a

1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 3
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 23 0.184
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b/130) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 5
pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan 5

pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan yang 5
telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan 5
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 5
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian 5
asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan 5
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 5
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada 5
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan 4
kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi 4
kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
5
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan 5
Menerapkan prinsip etika
keperawatan/kebidanan 5
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 5
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan
dasar 5
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit dasar 5
Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan
keperawatan 5
JUMLAH 122 0.56
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi 5
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 24 0.192
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5 : 96 s/d 100 Perlu dipertahankan, dan di beri bimbingan
Baik 4 : 86 s/d 95
Cukup 3 : 66 s/d 85
Kurang 2 : 51 s/d 65
Sangat Kurang 1 : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

Ns. Indriyani Djaina, S.Kep Ns. Hendra, S.Kep Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Tanggal: Tanggal:
00627 200604 1 015

TOTAL NILAI

d = c X 100

18.4
d = c X 100
 56
d = c X 100

19.2
94

di beri bimbingan
Kepala Instalasi

andar Simbala, M.Kep

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Angki Arsad, Amd.Kep NIP :
Jabatan PK 1
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra, S.Kep NIP
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep NIP 19800627 200604 1 015
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a

1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 24 0.192
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b/130) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 5
pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan 5

pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan yang 5
telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan 5
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 5
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian 5
asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan 5
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 5
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada 5
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan 4
kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi 4
kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
5
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan 5
Menerapkan prinsip etika
keperawatan/kebidanan 5
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 5
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan
dasar 5
Melakukan perawatan luka sederhana 5
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit dasar 5
Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah 5
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan 5
Melakukan peningkatan mutu asuhan
keperawatan 5
JUMLAH 125 0.58
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi 5
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 24 0.192
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5 : 96 s/d 100 Perlu dipertahankan, dan di beri bimbingan
Baik 4 : 86 s/d 95
Cukup 3 : 66 s/d 85
Kurang 2 : 51 s/d 65
Sangat Kurang 1 : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

Angki Arsad, Amd.Kep Ns. Hendra, S.Kep Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Tanggal: Tanggal:
00627 200604 1 015

TOTAL NILAI

d = c X 100

19.2
d = c X 100
 58
d = c X 100

19.2
96

di beri bimbingan
Kepala Instalasi

andar Simbala, M.Kep

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns. Zulkifli S. Lasomba, S.Kep NIP : 199607062022031004
Jabatan PK 1
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra, S.Kep NIP
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Iskandar Simbala, M.Kep NIP 19800627 200604 1 015
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a

1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 25 0.2
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b/130) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 5
pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan 5

pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan yang 5
telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan 5
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 5
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian 5
asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan 4
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 5
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada 4
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan 4
kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi 4
kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
5
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan 5
Menerapkan prinsip etika
keperawatan/kebidanan 5
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 5
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan
dasar 5
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit dasar 5
Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah 5
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan 5
Melakukan peningkatan mutu asuhan
keperawatan 5
JUMLAH 122 0.56
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi 5
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 24 0.192
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5 : 96 s/d 100 Perlu dipertahankan, dan di beri bimbingan
Baik 4 : 86 s/d 95
Cukup 3 : 66 s/d 85
Kurang 2 : 51 s/d 65
Sangat Kurang 1 : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

Ns. Zulkifli S. Lasomba, S.Kep Ns. Hendra, S.Kep Ns. Iskandar Simbala, M.Kep
Tanggal: Tanggal:
9607062022031004

00627 200604 1 015

TOTAL NILAI

d = c X 100

20
d = c X 100
 56
d = c X 100

19.2
96

di beri bimbingan
Kepala Instalasi

andar Simbala, M.Kep

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RUANGAN UROLOGI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns. Kicky Marina S.Kep
Jabatan PK 2
Unit Kerja UROLOGI RSUD TOTO KABILA
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Hendra S. Kep , Ns
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja RSUD TOTO KABILA
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Iskandar Simbala,S.Kep.Ns,M.Kep
Posisi Kasie Keperawatan
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral

Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100 Perlu dipertahankan, dan
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

Ns. Kicky Marina S.Kep Ns. Hendra, S.Kep

Tanggal:
RJA PEGAWAI
OGI

ILAI
NIP

NIP

ILAI
Kep NIP 19800627 200604 1 015

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

12345
5
4
5
5
5
24 0.192 19.2
12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
5
5

5
5
5

4
5
5
5
5
 4

5
5
5

5
4
5
5
4

4
4
5
5
133 0.57 57
12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
5
5
5
4
5
24 0.192 19.2
96
CATATAN:
Perlu dipertahankan, dan di beri bimbingan

Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

Ns. Hendra, S.Kep Ns. Iskandar Simbala, M.Kep

Tanggal: