PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOSERMO
JL. Sidosermo Gg. Damri No. 51 Surabaya, (60239)
Telp. (031)8415967
PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI

Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan *)
No Jenis Informasi Isi Informasi
1 Diagnosa
2 Tindakan kedokteran
3 Tata cara
4 Tujuan
5 Resiko / komplikasi
6 Prognosis
7 Alternatif & resiko
8 Lain lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar dan jelas Petugas
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Puskesmas

.........................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Pasien/Wali
saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. Pasien

...................
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya
Nama : .....................................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................Laki laki / Perempuan
Alamat : ........................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan ..................................................................

Terhadap saya sendiri / .....................saya yang bernama : ..................................................................
Umur : .........................................................................................................Laki laki / Perempuan
Alamat : .........................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kapada ijin Tuhan Yang Maha Esa.

Surabaya, ............................ 20 .....

Dokter/petugas Puskesmas Yang Menyatakan

(..............................................) (...............................................).

Saksi

(.......................................)