PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
Jl. MAYOR JENDERAL SUNGKONO NO 46 SIDOARJO, Telp 8941051, 8968736, fax 8947911
SIDOARJO
FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
(DEATH NOTIFICATION)
CATATAN :
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian janin dengan usia kehamilan 6 bulan (22
minggu) keatas, termasuk lahir mati, dan kematian neonatus hingga usia 28 hari.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

1.1 PROVINSI JAWA TIMUR
1.2 KABUPATEN SIDOARJO
1.3 INSTITUSI PUSKESMAS SEKARDANGAN
1.4 LOKASI KEJADIAN DESA / KELURAHAN :

2. RINCIAN TENTANG PERINATAL – NEONATAL MENINGGAL

2.1 Nama :
- Ibu
- Bapak
2.2 Nama Neonatus
2.3 Status Anak
2.4 Jenis Kelamin
2.5 Tempat dan Tanggal Lahir
2.6 Penolong Persalinan Rujukan Ke :

2.7 Penolong di Tempat Rujukan

2.8 Kelainan Kongenital
2.9 Usia Gestasi saat Bayi
dilahirkan
2.10 Alamat
2.11 Tanggal Kematian
2.12 Tempat Meninggal
2.13 Estafet

2.14 Kronologis Singkat

( Data Awal )

2.15 Dugaan Sebab Kematian

3.FORMULIR INI DIISI OLEH :

NAMA 1 : JABATAN :
NAMA 2 :
TELEPON : FAX :