No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL (IKP)
CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian janin
dengan usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) keatas, termasuk lahir
mati; dan kematian neonatus hingga usia 28 hari.
1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
1. Provinsi
Jatim
1
1. Kotamadya/Kab
Mojokerto
2
1. Kecamatan
Trowulan
3
1. Desa/kelurahan
Panggih
4
1. Dukuh/kampung
5
1. Tempat meninggal
1.Rumah 2.Fasilitas kesehatan.RSSA.
6
.
3 Lainnya.
2. KETERANGAN NEONATUS MENINGGAL
2.1 Nama ibu
ny.M
2.2

Nama bapak

Tn M

2.3

Alamat

2.4
2.5
2.6
2.6
2.7
2.8
2.9

Nama neonatus*
Jenis kelamin
Tanggal lahir
Kondisi saat Lahir
Tunggal/kembar
Tanggal meninggal*
Umur saat
meninggal*
Berat lahir

Kampung: RT 01 / 05......................
Desa/Kelurahan: Bumiayu...........
Kecamatan: Kedung kandang
Kota Malang
Bayi D................................
1. Laki-laki
2. Perempuan
17 /01/2010.
tgl/bulan/tahun.
1. Lahir hIdup
2. Lahir mati
1. Tunggal
2. Kembar
20/01/2010
tgl/bulan/tahun.
...jam atau 3.hari

2.1
0
2.1
1
2.1
2

3200. gram

Usia gestasi saat

.. minggu, atau ..bulan
bayi dilahirkan
Dugaan sebab
kematian atau
..Infeksi dan PMT dini....
gejala sebelum
meninggal
* hanya diisi untuk neonatus yang lahir hidup
3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

IKP April 2010

RAHASIA

No Kasus

Nama
Jabatan
Telepon
Tanggal

Mimin
Bidan kelurahan Bumiayu
710112
Fax
12-02-10
Tanda tangan:

IKP April 2010

RAHASIA