PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LATOWU
Jln. Trans Sulawesi, No. 45 Desa Latowu Kec. Batuputih Kode Pos 93955
Telp:085346113879 Email : puskesmaslatowu@gmail.com

Latowu, 30 Desember 2021

SURAT IZIN CUTI

NOMOR : 445/ / PKM-LTW/V/2020

1. Diberikan cuti Kepada Tenaga Nusantara Sehat :

Nama : DRG. MIRNAWATI
Nrpk : 21.7.0108510
Jabatan : STAF PUSKESMAS LATOWU
Satuan Organisasi : PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI)

Selama dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya atau pejabat lain yang ditujukan:
b. Setelah selesai menjalankan cuti wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasanya.

2. Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
Diketahui,
KEPALA PUSKESMAS LATOWU

KAHARULLAH, SKM
NIP : 198101103 200502 1 007

TEMBUSAN :
1.Kementrian Kesehatan RI
2.Dinas Kesehatan Privinsi Sulawesi Tenggara
3.Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Utara

Lasusua, 30 Desember 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Di
Lasusua

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DRG. MIRNAWATI
Nrpk : 21.7.0108510
Jabatan : STAF PUSKESMAS LATOWU
Satuan Organisasi : PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI)

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan selama 7 hari kerja, terhitung mulai tanggal
30 Desember 2021 sampai 7 Januari 2022.
Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di BTP, Jl. Keindahan XI Blok AA No. 152C,
Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Prov. Sulawesi Selatan
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

drg. Mirnawati
NRPK :21.7.01.08510

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

CATATAN PERJABATAN PEGAWAI :
  
Cuti yang telah di ambil dalam tahun  
yang bersangkutan :  
1. Cuti tahunan :  

2. Cuti Bersama :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
4. Cuti Bersalin : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
5. Cuti karena alas an penting :  
6. Keterangan lain-lain : Kepala Dinas Kesehatan
  Kabupaten Kolaka Utara
     
     
     
    IRHAM, SKM. M.Kes
    NIP. 19690126 199003 1 003