Manajemen Syok Pada Trauma

Jonathan D Pearson Jonathan A Round Michael Ingram

Abstrak Syok adalah kegagalan sistem sirkulasi untuk menyediakan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolism seluler. Syok traumatik paling sering dikaitkan dengan hemoragik, namun pasien trauma dapat ditemukan dengan syok non hemoragik. Trias kematian yaitu koagulopati akut, asidosis metabolik dan hiportermia pada pasien trauma dipertimbangkan dalam pendekatan pada penanganan syok traumatic. Paradigma ABCDE meliputi pengenalan syok pada survei primer dengan penanganan dini yang berkesinambungan, Resusitasi hipotensi meliputi penggantian volume terbatas, di mana ia merupakan waktu perfusi organ yang kurang dapat ditoleransi, untuk mencegah pelepasan gumpalan darah dan perdarahan ulang. Bukti menunjukkan bahwa koreksi agresif koagulopati berhubungan dengan trauma akan membantu mengurangi kebutuhan transfusi, mengurangi perdarahan dan meningkatkan hasil secara keseluruhan. Rasio PRC untuk fresh frozen plasma dan trombosit mendekati 1:1:1 tampaknya meningkatkan hasil dan mengurangi angka kematian. Damage control resucsitation meliputi kunci strategi resusitasi termasuk damage control surgery, resusitasi hipotensi dan penggunaan produk darah sebagai cairan resusitasi utama untuk mencegah koagulopati. Penilaian 'Horizontal' tim trauma dengan peran yang ditugaskan, termasuk seorang pemimpin yang berketrampilan, meningkatkan hasil ketika menangani pasien trauma.

Kata kunci: Koagulopati, perdarahan, hipovolemia, trias kematian, masif transfusi, syok, trauma

Shock adalah kegagalan sistem sirkulasi untuk menyediakan perfusi ke organ dan oksigenasi jaringan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik seluler.

Penyebab syok Etiologi klasik syok berasal baik dari hipovolemia,kardiogenik, distributif atau obstruktif.

Syok traumatik paling sering dikaitkan dengan hipovolemi yaitu faktor sekunder akibat perdarahan, namun luka traumatik dapat menyebabkan syok akibat faktor bukan perdarahan. Syok kardiogenik dapat berhubungan dengan disfungsi miokardial akibat trauma benda tumpul. Syok obstruktif dapat dilihat pada tamponade jantung dan tension pneumothorax sementara syok neurogenik dapat dikaitkan dengan cedera spinal akut.

Fisiologi syok Jika tidak ditangani, akan terjadi respon fisiologis awal terhadap syok berupa takikardia dan vasokonstriksi non-esensial pada ujung pembuluh darah yang dapat mentoleransi iskemia. Fase ini dikatakan sebagai syok kompensasi. Syok dekompensasi adalah keadaan sementara dimana kurangnya perfusi dan metabolisme anaerob menyebabkan kerusakan sel yang menghasilkan efek toksik. Syok masih reversibel pada tahap ini. Syok ireversibel terjadi ketika hipotensi lama, asidosis berat dan koagulopati menjadi tidak responsif terhadap terapi cairan dan obat, akhirnya menyebabkan kematian. Klasifikasi perdarahan menggunakan tanda-tanda klinis memungkinkan perkiraan kehilangan darah akut dan dapat membantu dalam pemberian terapi cairan awal(Tabel 1).

Tabel 1. Klasifikasi kehilangan darag dengan tanda-tanda klinis bersamaan Kelas I Kehilang darah (ml) >750 Kelas II 750-1500 Kelas III 1500-2000 Kelas IV .>2000

Kehilang darah (% vol >15% darah) Denyut nadi Tekanan darah Tekanan (mmHg) Frekuensi napas <100 Normal

15-30% >100 Normal

30-40% >120 Menurun Menurun 30-40 5-15 Cemas, Bingung

>40% >140 Menurun Menurun >35 Tidak ada Bingung, letih

nadi Normal atau Menurun Meningkat 14-20 20-30 20-30 Cemas ringan

Urin output >30 (ml/jam) CNS/Status mental Sedikit cemas

ATLS (Advance Trauma Life Support)

Asidosis Pada tingkat selular, hipoperfusi mengurangi ketersediaan adenosine trifosfat (ATP) yang diperlukan untuk pemeliharaan potensial transmembran. Membran sel yang bocor menyebabkan peningkatan penyerapan cairan interstisial dan edema sel berat. Edema ini mengobstruksi kapiler yang berdekatan dan mengurangi distribusi oksigen. Sel yang tidak cukup perfusi mengalami kekurangan substrat esensial dan akan mula melakukan metabolisme anerobik yang memproduksikan laktat dan radikal bebas. Sitotoksin ini tidak diekskresikan karena sirkulasi yang mengalami kegagalan dan menyebabkan asidosis serta kerusakan lebih lanjut pada sel yang sudah iskemik, sehingga memulai suatu kaskade peradangan. Faktor peradangan berperan sebagai inotropik negatif dan channel kalium yang bergantung pada energi mulai gagal, menyebabkan vasodilatasi dan syok dekompensasi dan akhirnya menjadi syok ireversibel.

Hipotermia metabolisme anaerob mencegah produksi panas endogen, hipotermia menjadi buruk disebabkan oleh paparan dan administrasi cairan dingin atau darah. Hipotermia merangsang vasokonstriksi melalui jalur adrenergik, memperburuk hipo-perfusi dan organ kompromi penting. Iskemia usus dapat menyebabkan tranlokasi bakteri, sehingga menyebabkan syok endotoksin. Vasodilatasi progresif dan kebocoran kapiler terjadi dengan hilangnya respon terhadap katekolamin dan cairan.

Koagulopati Koagulopati kompleks yang terjadi pada trauma bersifat multifaktorial. Faktorfaktor yang mempengaruhi perkembangan koagulopati termasuk cedera jaringan awal yang memicu kaskade koagulasi. Iskemia mengaktifkan plasminogen endotel aktivator, sementara hipo-perfusi menghambat inhibitor plasminogen aktivator, sehingga menyebabkan hyperfibrinolysis. Syok dapat menyebabkan aktivasi sistemik saluran protein antikoagulan c. Haemodilusi, melalui administrasi kristaloid, koloid atau sel darah merah, memperburuk koagulopati sementara hipotermia memiliki efek negatif pada fungsi trombosit.

Asidemia menghambat aktivitas faktor pembekuan dan mengarah ke peningkatan degradasi fibrinogen. Hal ini diyakini bahwa mediator inflamasi mempengaruhi koagulopati, tetapi proses ini tidak sepenuhnya dipahami..

Triad Mematikan Kombinasi koagulopati akut, hipotermia dan asidosis metabolik terlihat pada pasien trauma dengan perdarahan masif telah disebut "triad mematikan". Memahami mekanisme ini adalah penting untuk membantu mengembangkan strategi manajemen dalam pengobatan trauma resusitasi syok.

Manajemen klinis syok traumatic Tujuan utama dalam mengelola syok adalah untuk mengembalikan volume sirkulasi, menghentikan pendarahan dan meningkatkan kadar oksigen dalam jaringan. Hal ini disampaikan melalui pendekatan sistematis 'ABCDE' seperti yang diajarkan melalui program ATLS, yang melibatkan pengenalan syok pada survei pertama dari pengobatan dini. Penggantian volume didasarkan pada respon terhadap pengobatan awal dan tidak bergantung pada klasifikasi syok. Resusitasi cairan agresif secara tradisional dimulai segera setelah gejala atau tanda-tanda kehilangan darah yang jelas atau dicurigai ditemukan. ATLS (edisi ketujuh) 2004 mempromosikan cairan resusitasi hangat yaitu 2 liter Ringer laktat di mana defisit primer digantikan oleh aturan dari 3 ke 1 untuk 300 ml cairan per 100 ml kehilangan darah. Bukti terbaru bahwa cairan resusitasi agresif mengakui dapat meningkatkan perdarahan dan ATLS (Edisi Kedelapan) 2008 sekarang menyarankan untuk menunda resusitasi cairan secara agresif pada luka tembus dengan pendarahan karena mempunyai potensi membentuk gumpalan darah. Konsep hipotensi permisif; dengan tekanan darah lebih rendah untuk menghindari pendarahan ulang, telah diterima sebagai strategi untuk resusitasi sebelum operasi definitif untuk mengontrol perdarahan. Ada pengakuan yang signifikan akan pentingnya koagulopati dan presentasi dalam trauma awal. Meskipun ATLS 2008 tidak mendukung penggunaan rutin produk darah untuk resusitasi, bukti konflik baru-baru ini mendukung penggunaan awal produk darah untuk mengobati koagulopati trauma dan menghindari dilusi koagulopati dengan pembatasan cairan kristaloid. Pengalaman militer dan sipil menyoroti pentingnya pendekatan tim untuk manajemen trauma. Manajemen "Horizontal" dan manajemen "vertikal" dikenal dengan baik dalam meningkatkan penilaian, pengambilan keputusan dan intervensi waktu untuk menyelamatkan nyawa.

Cairan Resusitasi

Hipotensi permisif atau resusitasi hipotensi telah dikembangkan dengan gagasan bahwa resusitasi cairan agresif pada pasien trauma dapat memperburuk perdarahan dengan pelepasan bekuan darah yang sudah terjadi sebelumnya, menyebabkan perdarahan ulang dan kehilangan darah lebih lanjut. Konsep ini melibatkan penggantian volume terbatas sampai perdarahan terkontrol, selama waktu perfusi organ akhir ditoleransi. Rekomendasi saat ini dalam praktik perawatan baik administrasi pra-rumah sakit sipil dan militer menganjurkan suatu bolus kecil cairan (250 ml) untuk mendapatkan denyutan nadi arteri radial (menyamakan dengan sekitar 80e90 mmHg) pada pasien trauma tanpa cedera kepala. Bukti yang menunjukkan durasi maksimum tubuh dapat mentolerir dari strategi hipotensi ini telah menyebabkan militer untuk mengembangkan sebuah 'hibrida' baru untuk resusitasi. Ini melibatkan hipotensi permisif sampai 1 jam setelah normotension ditargetkan.

Manajemen Koagulopati Koagulopati terjadi pada satu per tiga pasien trauma yang dibawa ke Unit Gawat Darurat. `Acute Traumatic Coagulopathy ( ATC) bisa terjadi minimal 20 menit setelah terjadinya cedera dan pasien dengan ATC mempunyai nilai mortalitas yang siknifikan tinggi dan juga mempunyai resiko yang tinggi untuk mengalami kegagalan multi organ. Pemahaman mengenai koagulopati pada trauma yang semakin meningkat telah mengubah protocol transfusi yang masif. Pengkoreksian agresif ATC pada fase awal mengurangi keperluan transfusi, menurunkan perdarahan intraoperative dan memberikan hasil yang baik. Resusitasi hemostatik bertujuan untuk merawat ATC secara aktif. Penggunaan darah atau produk darah pada fase awal bertujuan untuk mengembalikan koagulasi normal dan mencegah efek dilusi resusitasi kristaloid. Bukti kedua trauma militer dan sivilian yaitu memerlukan penggunaan FFP ( Fresh Frozen Plasma), platlet, fibrinogen yang berkonsentrasi tinggi atau kriopresipitat, penggantian kalsium dan antifibrinolitik. Rasio antara PRC dan FFP dan platlet masih diperdebatkan, tapi ia hampir jelas menghampri 1:1:1 dan rasio ini memberikan hasil yang baik dan mengurangi mortalitas. Pemeriksaan diagnostik pada abnormalitas koagulopati pada kasus trauma sedang berubah. Pergantungan pada penggunaan waktu protrombin dan waktu parsial tromboplastin yang telah diaktifasikan pada kasus trauma yang menyebabkan koagulopati masih dipersoalkan.

Monitoring koagulasi menggunakan trombopalstografi atau trombelastometri rasional berhasil dalam target penggantian produk pada fase awal.

Mitigasi Hipotermi Penurunan suhu tubuh secara sekunder pada metabolisme anaerobic terjadi dengan hipo-perfusi. Metode untuk mengelakkan hipotermi harus dilakukan dengan segera. Pembatasan eksposure tubuh, cairan IV yang hangat, alat-alat yang dihangatkan dan pengurangan kehilangan suhu melalui evaporasi dilakukan.

Damage Cotrol resuscitation dan Damage Control Surgery Telah diketahui secara umum bahwa pasien dengan cedera yang berat lebih cenderung meninggal karena konsekuensi metabolick akibat cedera daripada komplikasi dari operasi. Damage control surgery (DCS) adalah pengorbanan operasi mendadak supaya konsekuensi fisiologis trauma dan operasi yang tersiri dari 3 bagian, operasi iniasial untuk mencapai hemostasis dan membatasi kontaminasi. Resusitasi hemostasis dan mengoptimalkan intensif care dan operasi yang kedua untuk melengkapkan prosedur definitive. Damage Control Resucitation (DCR) adalah konsep pertama yang digunakan oleh militer. DCR terdiri dari strategi resusitasi termasuk resusitasi hipotensi, penggunaan darah dan produk darah sebagai cairan resusitasi primer dan koreksi ATC secara agresif. Damage Control Resucitation (DCR) mengoptimalkan status fisiologis pasien trauma dan memberikan waktu DCS yang panjang. Hal ini berarti, DCR dan DCS akan terjadi secara konkuren dari waktu terjadi cedera.

Monitoring pada syok. Pengukuran fisiologis penting dalam manajemen syok termasuk tekanan darah, heart rate, suhu, urin output dan GCS. Jalur arterial mengizinkan asesmen berterusan tekanan darah dan akses regular analisis gas darah untuk monitor laktat dan pH. Akses vena sentral dan monitor tekanan vana sentral bisa digunakan sebagai panduan dalam penggantian cairan. Pengukuran serial saturasi oksigen pada vena juga membantu dalam memandu pergantian cairan pada pasien trauma. Laktat merupakan marker diagnostic dan prognostic pada syok hemoragik. Laktat yang diproduksi oleh metabolisme anaerobic, bisa digunakan sebagai marker tidak langsung untuk hutang oksigen, hipoperfusi jaringan, dan derajat keparahan syok hemoragik. Bukti menyatakan bahwa nilai laktat awal

adalah tinggi pada non-survivor yang mengalami trauma mayor dan mengambil waktu yang lama untuk mengembalikan level laktat dihubungkan dengan gagal multi organ. Penurunan basa awal bisa memberi estimasi tidak langsung mengenai asidosis global jaringan akibat gangguan perfusi. Ini bisa digunakan sebagai predictor independen mortalitas pasien dengan syok hemoragik traumatik.

Tim Trauma. Pendekatan ATLS dalam manajemen pasien trauma telah dibuat supaya seorang dokter bisa mengendalikan situasi secara aman untuk pasien yang mengalami cedera multipel. Dokter mengikuti suatu aturan sistematis mengenai asesmen dan manejemen satu per satu. Asesmen vertikal ini merupakan pendekatan yang aman di tempat yang ada sedikit staf.pendekatan kelompok trauma di rumah sakit secara horizontal. Kerja dilakukan oleh satu kelompok secara sekuen. Organisasi yang efisien mengurangkan waktu prosedur life-saving dan setiap kelompok mempunyai peran masing-masing. Bukti lain pada syok, terdapat hubungan antara waktu yang panjang yang dihabiskan untuk resusitasi dengan mortalitas. Gunanya kelompok asesmen trauma dengan peran masing-masing termasuk designated, ketua kelompok trauma yang berketrampilan melancarkan survery sekunder, pembentukan plan definitf, pengarahan resusitasi dan panduan trauma. Dengan pemahaman mengenai fisiologi syok pada trauma termasuk triase letal yaitu koagulopati, asidosis metabolik dan hipotermi, kita bisa melakukan rawatan yang terbukti bahwa bisa mengembalikan gangguan fisiologis dan memperbaiki keadaan pasien. Target strategi termasuk resusitasi hemostatik, resusitasi hipotensi, DCR dan operasi mempengaruhi morbiditas dan mortalitas tapi untuk mengendalikannya diperlukan kelompok trauma yang berketrampilan, mempunyai latihan yang cukup dan berpengalaman.