SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Ahmadi khoiri waro
No. HP : 087766634214
Jabatan : Kasi Pelayanan
Instansi : Pemerintah Desa Nglumpang
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional melalui Perum BULOG di
wilayah:
Kelurahan/Desa : Nglumpang
Kecamatan : Mlarak
Kabupaten/Kota : Ponorogo
Provinsi : Jawa Timur
Dengan perincian sebagai berikut :
No Nama PBP Yang Alamat Nama PBP Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti
Lestari Qoyimah
1. Rw/Rt 001/001 Nglumpang I Rw/Rt 001002Nglumpang
Handayani Shofiyati
2. Setyo rini Jl.Sekartejo Rw/Rt 002/001 Titik Rusdiati Jl.Sekartejo Rw/Rt 001/001
3. Didik Kusmanudi Rw/Rt 002/001 Nglumpang I Imam Suhari Rw/Rt 001/002 Nglumpang I
4. Santosa Rw/Rt 002/002 Nglumpang I Marpuni Jl.Widotomo Rw/Rt 002/002
5. Qomarudin Rw/Rt 001/002 Nglumpang I Setiantoro Rw/Rt 001/002 Nglumpang I
6. Ady k Rt/Rw 01/02 Nglumpang IV Solikin Rt/Rw 01/02 Nglumpang IV
Yudi k Rt/Rw 02/02 Nglumpang IV Sulis Rt/Rw 02/02 Nglumpang IV
7.
setiyowati
8. Djemono Rt/Rw 02/02 Nglumpang IV Nurul chasanh Rt/Rw 02/02 Nglumpang IV
9. Suwarti Rt/Rw 02/01 Nglumpang IV Sumarmi Rt/Rw 02/01 Nglumpang IV
10. Yena wahyudi Rt/Rw 01/01 Nglumpang IV Sumarno Rt/Rw 02/01 Nglumpang IV
11. Lastri Rt/Rw 02/01 Nglumpang IV Erina lutfiana Rt/Rw 02/02 Nglumpang IV
12. Sari anggaraini Rt/Rw 01/01 Nglumpang IV Siti rofingaten Rt/Rw 01/01 Nglumpang IV
13. Tri widayanti Rt/Rw 02/01 Nglumpang IV Rina hidayati Rt/Rw 02/01 Nglumpang IV
14. Eko winarno Rt/Rw 01/02 Nglumpang IV Solekah Rt/Rw 02/02 Nglumpang IV
15. Sakinah Rt02/02 Nglumpang IV Aqwim Rt/Rw 01/02 Nglumpang IV
16. Rubawanto Rw/Rt 002/001 Nglumpang III Mariyati Jl.Ketawang Rt/Rw 001/002
Suprihatin ida Dkh Nglumpang III Rw/Rt
17. Lilis Endrawati Jl.Srikaton Rw/Rt 002/001
mardani 001/002
Dkh Nglumpang III Rw/Rt
18. Harnanik Rw/Rt 001/002 Nglumpang III Syukur anwari
001/001
Dkh Nglumpang II Rw/Rt Dkh Nglumpang II Rw/Rt
19. Nanda pradan Eni Kusrini
002/002 001/001
Dkh Nglumpang II Rw/Rt Nanang
20. Suwati Jl.Srikaton Rw/Rt 001/001
001/002 Wicahyono
Dkh Nglumpang II Rw/Rt
21. Umni Nurtiah Mispadi Jl.Srikaton Rw/Rt 001/001
002/002
Dkh Nglumpang II Rw/Rt Dkh Nglumpang II Rw/Rt
22. Tegug tri asmoro Pinarti
002/001 001/001
Muhammad Dkh Nglumpang II Rw/Rt Dkh Nglumpang II Rw/Rt
23. Soitun
Zainudin 001/001 001/001
Dkh Nglumpang II Rw/Rt Dkh Nglumpang II Rw/Rt
24. Tarmudji Hartatik
001/002 002/001
25. Tarbiin Jl.Srikaton Rw/Rt 001/002 Purwati Dkh Nglumpang II Rw/Rt
 001/001
Dkh Nglumpang II Rw/Rt
26. Erik Ari Ergintari Susianti Jl.Widotomo Rw/Rt 001/002
001/002
Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Ponorogo, 03 Juni 2023
Mengetahui Yang membuat pernyataan

Hermawan Sutikno Ahmadi Khori Waro

Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan PBP sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
………………………………………………..…………………………

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten/Kota : Ponorogo
Kecamatan :Mlarak
Desa/Kelurahan : Nglumpang

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat
setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah menerima beras
sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:
Nama PBP PBP Pengganti Tanda Tangan
Sebab PBP Pengganti
No Yang Tidak
Nama Alamat Penggantian*
Ditemukan
Qoyimah
1. Lestari Handayani Shofiyati Rw/Rt 001002Nglumpang Mampu

2. Setyo rini Titik Rusdiati Jl.Sekartejo Rw/Rt 001/001 Di luar Kota

Mampu
3. Didik Kusmanudi Imam Suhari Rw/Rt 001/002 Nglumpang I

4. Santosa Marpuni Jl.Widotomo Rw/Rt 002/002 Mampu

5. Qomarudin Setiantoro Rw/Rt 001/002 Nglumpang I Pindah Domisili

Ady k Solikin Rt/Rw 01/02 Nglumpang IV Pindah Domisili
6.
Yudi k Sulis setiyowati Rt/Rw 02/02 Nglumpang IV Pindah Domisili
7.
Djemono Nurul chasanh Rt/Rw 02/02 Nglumpang IV Mampu
8.
Suwarti Sumarmi Rt/Rw 02/01 Nglumpang IV Mampu
9.
10. Yena wahyudi Sumarno Rt/Rw 02/01 Nglumpang IV
Luar Kota

11. Lastri Erina lutfiana Rt/Rw 02/02 Nglumpang IV

Mampu

12. Sari anggaraini Siti rofingaten Rt/Rw 01/01 Nglumpang IV

Luar Kota

13. Tri widayanti Rina hidayati Rt/Rw 02/01 Nglumpang IV

Mampu

14. Eko winarno Solekah Rt/Rw 02/02 Nglumpang IV

Mampu

15. Sakinah Aqwim Rt/Rw 01/02 Nglumpang IV

Mampu

16. Rubawanto Mariyati Jl.Ketawang Rt/Rw 001/002 Mampu

17. Lilis Endrawati Suprihatin ida Dkh Nglumpang III Rw/Rt

Mampu
mardani 001/002
18. Harnanik Dkh Nglumpang III Rw/Rt
Syukur anwari Mampu
001/001
19. Nanda pradan Dkh Nglumpang II Rw/Rt
Eni Kusrini Pindah domisili
001/001
20. Suwati Nanang Mampu
Jl.Srikaton Rw/Rt 001/001
Wicahyono
21. Umni Nurtiah Mispadi Jl.Srikaton Rw/Rt 001/001 Mampu

22. Tegug tri asmoro Pinarti Dkh Nglumpang II Rw/Rt Mampu

 001/001
23. Muhammad Soitun
Dkh Nglumpang II Rw/Rt Mampu
Zainudin 001/001
24. Tarmudji Dkh Nglumpang II Rw/Rt
Hartatik Mampu
002/001
25. Tarbiin Dkh Nglumpang II Rw/Rt
Purwati Mampu
001/001
26. Erik Ari Ergintari Susianti Mampu
Jl.Widotomo Rw/Rt 001/002

Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ponorogo, 03 Juni 2023

Mengetahui Transporter

( Hermawan Sutikno ) ( )

Keterangan:
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak ditemukan
alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi
syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.