Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : :


Nama indeks :
No Register TBC 03 indeeks :

Identitas Kontak Hasil Skrining


Faktor Resiko

No tanggal
Kontak investigasi Berkeringat Demam
Nama Umur L/P Alamat Batuk Sesak malam hari meriang > DM Lansia Ibu
serumah
Napas tanpa 1 bulan >60 th Hamil
kegiatan
BERKULOSIS

Hasil Pemeriksaan
Faktor Resiko
Tanggal
Pernah Dirujuk Fasyankes Pemberian PP
berobat Rujukan Sakit INH pada anak
Tidak TBC
Perokok TBC tapi TBC <5 th
tidak
tuntas

Anda mungkin juga menyukai