Format Lampiran KPT 476

KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA …….
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN/PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA/KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA*)
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)
TAHUN ….
Dalam rangka pembentukan Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan,

Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
untuk Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum (Kabupaten/Kota)
mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk
mendaftarkan diri menjadi anggota Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk
Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut:
Persyaratan Anggota PPK, PPS dan KPPS*):
a. Warga negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun untuk PPK dan PPS, serta
berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun dan diutamakan paling tinggi
55 (lima puluh lima) tahun untuk KPPS;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS, dan KPPS*);
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Kelengkapan Dokumen Persyaratan:
a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPK, PPS, atau KPPS*), yang
formatnya menggunakan format yang sebagaimana tercantum dalam
Lampiran …;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a, huruf b, dan
huruf f;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau Surat keterangan dari
lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan
sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat untuk
persyaratan huruf h;
d. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c, huruf e, huruf g, dan huruf i,
merupakan satu dokumen Surat Pernyataan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran …;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf g
yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk
di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol;
f. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran ….; dan
g. Pas Foto Berwarna 3x4.
Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota ……
/PPS Kelurahan/Desa …… *) paling lambat tanggal.............. melalui:
a. Pengiriman dokumen persyaratan mandiri melalui siakba.kpu.go.id dan
dokumen fisik yang disampaikan pada saat sebelum pelaksanaan tes
tertulis; atau
b. Pengiriman dokumen persyaratan secara langsung ke Sekretariat KPU
Kabupaten/Kota …. *)
Alamat :
Kontak :
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.
……………, …….…………….. 20…

Ketua KPU
Kabupaten/Kota ...................... ,
(……………………………)
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN/DESA …….
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK
PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)
TAHUN ….
Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(Pantarlih) untuk Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
(Kabupaten/Kota) mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi
kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut:
Persyaratan Pantarlih:
a. Warga negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
d. berdomisili dalam wilayah kerja;
e. mampu secara jasmani dan rohani; dan
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
Kelengkapan Dokumen Persyaratan:
a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih, yang formatnya menggunakan
format yang sebagaimana tercantum dalam Lampiran …;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a dan huruf b;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau Surat keterangan dari
lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan
sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat untuk
persyaratan huruf f;
d. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c, merupakan satu dokumen
Surat Pernyataan sebagaimana tercantum dalam Lampiran …;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf e
yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk
di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol;
f. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran ….;
g. Pas Foto Berwarna 3x4.
Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Kelurahan/Desa …..
paling lambat tanggal ………. melalui Pengiriman dokumen persyaratan secara
langsung ke PPS Kelurahan/Desa …..
Alamat :
Kontak :
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.
……………, …….…………….. 20…
a.n. Ketua KPU

Kabupaten/Kota ...................... ,
Ketua PPS
Kelurahan/Desa ...................... ,
(……………………………)
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS/PANTARLIH
KABUPATEN/KOTA*)…..
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN……*)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/…....... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota
PPK/PPS/KPPS/Pantarlih*) berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
PPK/PPS/KPPS/Pantarlih*) Kabupaten/Kota ……… Nomor …….. tanggal
………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.
……………, …….…………….. 20…

Pendaftar,
(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) UNTUK PEMILIHAN
UMUM/PEMILIHAN………*)

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota
PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten/Kota*) …………….…… Kecamatan …………..………
Kelurahan/Desa …………………….…:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*)
KPU Kabupaten/Kota ……
……………, …….…………….. 20…
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (… ...................................... )

SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH*) UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Kabupaten/Kota*………:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih KPU Kabupaten/Kota
……
……………, …….…………….. 20…
Materai
Rp 10.000,-
(……………………………)

SURAT PERNYATAAN
SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM/
PEMILIHAN………*)

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Sekretaris/Staf
Sekretariat*) PPK/PPS*) Kabupaten/Kota*) ……. Kecamatan …….
Kelurahan/Desa ……. :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota;
2. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai; dan
3. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi;
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPK/PPS*)
Kabupaten/Kota ……:
……………, …….…………….. 20…

Materai
Rp 10.000,-
(………
(.....……………………)
SURAT PERNYATAAN
PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban
TPS Kabupaten/Kota*)………:
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota;
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS
Kabupaten/Kota ……:
……………, …….…………….. 20…

Materai
Rp 10.000,-
(……………………………)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS/PANTARLIH*) Foto 3x4
KABUPATEN/KOTA*) ……..
KECAMATAN ……..
KELURAHAN/DESA*) …….
TPS* ……..
1. Nama : …………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………………………/… ............ Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….
5. Alamat : …………………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : …………………………………………………………….
c. Jumlah Anak : …………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, .................. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, .................. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, .................. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, .................. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS/Pantarlih.
……………, …….…………….. 20…

(……………………………)
BERITA ACARA PLENO

NOMOR …………..
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN/PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA *) PADA PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ………..
Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ......... , Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten/Kota ……… telah melaksanakan tahapan Penetapan Hasil
Seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia Pemungutan
Suara*) pada Pemilu/Pemilihan*) Tahun ……..
Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan

Kecamatan/Panitia Pemungutan Suara*) pada Pemilu/Pemilihan*) Tahun ……..
telah dilaksanakan pada tanggal …. sampai dengan ….. ……….. …….
bertempat di Sekretariat Komisi Pemilihan Umum KPU Kabupaten/Kota ……….
Adapun Penetapan Hasil Seleksi Calon Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia
Pemungutan Suara*) pada Pemilu/Pemilihan*) Tahun …….. sebanyak …..
(…….) orang ditetapkan sebagai calon terpilih dan ….. (…..) orang yang
dinyatakan sebagai calon pengganti antarwaktu, sebagaimana data terlampir.
KABUPATEN/KOTA ………………….
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ……………… KETUA ………………
2 ……………… ANGGOTA ………………
3 ……………… ANGGOTA ………………
4 ……………… ANGGOTA ………………
5 ……………… ANGGOTA ………………

LAMPIRAN
BERITA ACARA KPU KABUPATEN/KOTA ………..
NOMOR: ……..
TENTANG
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN/PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA*)
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN ........... *)*)
TAHUN ….
PENETAPAN HASIL SELEKSI ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN/PANITIA PEMUNGUTAN SUARA*)

PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ……..
Nomor
Nama Jenis Kelamin Kecamatan Kelurahan/Desa Keterangan/Peringkat
Pendaftaran
dst; dst; dst; dst; dst; dst;
jdih.kpu.go.id
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA …………
BERITA ACARA PLENO

NOMOR ………….
TENTANG
CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA/PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH*) PADA PEMILIHAN
UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ……
Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS
Kelurahan/Desa …… pada Kabupaten/Kota ……… telah melaksanakan
tahapan Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara/Petugas Pemutakhiran Data Pemilih*) pada
Pemilu/Pemilihan*) Tahun ……..
Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara/Petugas Pemutakhiran Data Pemilih*) pada
Pemilu/Pemilihan*) Tahun …….. telah dilaksanakan pada tanggal …. sampai
dengan ….. ……….. ……. bertempat di …………….. Kelurahan/Desa ………
Kabupaten/Kota ………. Adapun Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara/Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih *) pada Pemilu/Pemilihan*) Tahun …….. sebanyak ….. (…….) orang
ditetapkan sebagai calon terpilih dan ….. (…..) orang yang dinyatakan sebagai
calon pengganti antarwaktu, sebagaimana data terlampir.
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………
KABUPATEN/KOTA ………………….
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ……………… KETUA ………………
2 ……………… ANGGOTA ………………
3 ……………… ANGGOTA ………………

LAMPIRAN
BERITA ACARA KPU KABUPATEN/KOTA ………..
NOMOR: ……..
TENTANG
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA/PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA
PEMILIH*)
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN ...........*)
TAHUN ….
PENETAPAN HASIL SELEKSI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA/PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA
PEMILIH*) PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ……..
Nomor
Nama Jenis Kelamin Kelurahan/Desa TPS Keterangan/Peringkat
Pendaftaran

FORMULIR PENILAIAN WAWANCARA
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN/PANITIA PEMUNGUTAN SUARA*)
PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ……
Nama : ……………………………………………………………………………………
Lamaran : ……………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………………
Nama Pewawancara: ……………………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………………
NO CAKUPAN KOMPONEN SKOR NILAI CATATAN

1. PENGETAHUAN  Teknis 0-100
KEPEMILUAN Penyelenggaraan
Pemilu
 Kelembagaan
Penyelenggara Pemilu
 Pengetahuan
Kewilayahan
 Administrasi
Kepemiluan
2. KOMITMEN  Integritas 0-100
 Profesionalitas
 Loyalitas
 Visi
3. REKAM JEJAK  Riwayat Pengalaman 0-100
Kepemiluan
 Riwayat Pengalaman
Organisasi
 Riwayat Pengalaman
Kerja
 Riwayat Pendidikan
TOTAL 0-300
KLARIFIKASI MASUKAN DAN TANGGAPAN MASYARAKAT:
……….………, ……………………………..
Yang Mewawancarai,
Anggota KPU Kabupaten/Kota
……………………….
(……………………………………………….)
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA ……….
NOMOR:
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA ……
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN................. *)
TAHUN ….
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ............ ,
Menimbang: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal … Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Nomor … Tahun … tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota .................................. tentang
Penetapan dan Pengangkatan Anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan Kabupaten/Kota ........................ untuk
Pemilihan Umum/Pemilihan………*) Tahun ;
Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Nomor
182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6109);
1. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor … Tahun …
tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun … Nomor …);
2. Berita Acara Pleno KPU Kabupaten/Kota Nomor …………
tentang Penetapan Hasil Seleksi Panitia Pemilihan
Kecamatan Kabupaten/Kota ………. Untuk
Pemilu/Pemilihan*) Tahun ............. ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA ....................... TENTANG PENETAPAN
DAN PENGANGKATAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN KABUPATEN/KOTA .................................. UNTUK
PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN…… TAHUN …..
KESATU : Menetapkan dan mengangkat Panitia Pemilihan Kecamatan
Kabupaten/Kota ................... untuk Pemilihan
Umum/Pemilihan…… Tahun ….. sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Panitia Pemilihan Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU merupakan penyelenggara Pemilihan
Umum/Pemilihan………*) Tahun …….. di tingkat
Kecamatan atau sebutan nama lain dan dalam
melaksanakan tugasnya, berpedoman pada ketentuan
peraturan perundang-undangan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan tugas Panitia
Pemilihan Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KEDUA dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara untuk Pemilihan Umum Tahun ……
dan …….
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku untuk …. (……) bulan terhitung
sejak Bulan …… tahun …… sampai dengan Bulan ……
tahun …….
Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA ................... ,
(NAMA KETUA)
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KPU KABUPATEN/KOTA ………..
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN PANITIA
PEMILIHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA ……
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN ......... *)
TAHUN ….
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA ……

UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN ………*) TAHUN ….
KELURAHAN/
NOMOR NAMA JENIS KELAMIN KECAMATAN ALAMAT
DESA
……………, …….…………….. 20…

KABUPATEN/KOTA ..............,
(……………………………)

NOMOR:
TENTANG
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PADA KECAMATAN ……..
KABUPATEN/KOTA ……
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN .............*)
TAHUN ….

Wakil Walikota;
Penetapan dan Pengangkatan Anggota Panitia Pemungutan
Suara pada Kecamatan ………. Kabupaten/Kota
........................ untuk Pemilihan Umum/Pemilihan ......... *)
Tahun ....... ;

Nomor 6109);
tentang Penetapan Hasil Seleksi Panitia Pemungutan Suara
Kabupaten/Kota ………. Untuk Pemilu/Pemilihan*) Tahun
………..;
MEMUTUSKAN:
DAN PENGANGKATAN ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA PADA KECAMATAN .......................... KABUPATEN/KOTA
.................. UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN…….
TAHUN …..
KESATU : Menetapkan dan mengangkat Panitia Pemungutan Suara
pada Kecamatan ……………. Kabupaten/Kota ...................
untuk Pemilihan Umum/Pemilihan Tahun sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Panitia Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU merupakan penyelenggara Pemilihan
Umum/Pemilihan………*) Tahun …….. di tingkat
Kelurahan/Desa. atau sebutan nama lain dan dalam
KETIGA : Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan tugas Panitia
Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KEDUA dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara untuk Pemilihan Umum Tahun .............. dan
……….
tahun …….
Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................

KABUPATEN/KOTA ................... ,
(NAMA KETUA)
LAMPIRAN
NOMOR: ……..
TENTANG
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PADA
KECAMATAN …….. KABUPATEN/KOTA ……
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN................ *)
TAHUN ….
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PADA KECAMATAN …….. KABUPATEN/KOTA ……
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN……….*) TAHUN ….
KELURAHAN/
NOMOR NAMA JENIS KELAMIN KECAMATAN ALAMAT
DESA
……………, …….…………….. 20…

KABUPATEN/KOTA ................... ,
(……………………………)

NOMOR:
TENTANG
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA
KELURAHAN/DESA ……. KECAMATAN ............KABUPATEN/KOTA ……
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN*)
TAHUN ….
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ............,

Wakil Walikota;
Penetapan dan Pengangkatan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara pada Kelurahan/Desa ........... Kecamatan
…….. Kabupaten/Kota …… Untuk Pemilihan
Umum/Pemilihan………*) Tahun ….;

Nomor 6109);
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur,
Bupati, dan Wali Kota (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun … Nomor …);
5. Berita Acara Pleno PPS Kelurahan/Desa ………
Kabupaten/Kota Nomor ………… tentang Penetapan Hasil
Seleksi Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
Kelurahan/Desa ……. Kabupaten/Kota ....................Untuk
Pemilu/Pemilihan……*) Tahun ............. ;
MEMUTUSKAN:
DAN PENGANGKATAN ANGGOTA KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA
KELURAHAN/DESA ……. KECAMATAN ……..
KABUPATEN/KOTA …… UNTUK PEMILIHAN
UMUM/PEMILIHAN…………*) TAHUN ….
KESATU : Menetapkan dan mengangkat Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara pada Kelurahan/Desa Kecamatan
…….. Kabupaten/Kota …… untuk Pemilihan
Umum/Pemilihan……..*) Tahun …. sebagaimana tercantum
KEDUA : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan
penyelenggara Pemilihan Umum/Pemilihan………*) Tahun
….. di tingkat Tempat Pemungutan Suara dan dalam
KETIGA : Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan tugas
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KEDUA dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara untuk Pemilihan
Umum Tahun ……….
tahun …….
Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................
a.n. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA ................... ,
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN/DESA .................. ,
(NAMA KETUA)
LAMPIRAN
NOMOR: ……..
TENTANG
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PADA KELURAHAN/DESA …….. KECAMATAN ……..
UMUM/PEMILIHAN……..*) TAHUN ….
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PADA KELURAHAN/DESA …….. KECAMATAN …….. KABUPATEN/KOTA …… UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN……*) TAHUN ….
NOMOR NAMA JENIS KELAMIN KELURAHAN/ DESA TPS ALAMAT

KABUPATEN/KOTA ................... ,
KELURAHAN/DESA .................. ,
(NAMA KETUA)

NOMOR:
TENTANG
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA KELURAHAN/DESA ……..
KECAMATAN …….. KABUPATEN/KOTA ……
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN ........... *)
TAHUN ….
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ............ ,

Wakil Walikota;
Penetapan dan Pengangkatan Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih pada Kelurahan/Desa …….. Kecamatan ……..
Kabupaten/Kota …… Untuk Pemilihan
Umum/Pemilihan……..*) Tahun ….;

Nomor 6109);
3. Berita Acara Pleno PPS Kelurahan/Desa ………
Kabupaten/Kota Nomor ………… tentang Penetapan Hasil
Seleksi Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
Kelurahan/Desa ……. Kabupaten/Kota ....................Untuk
Pemilu/Pemilihan*) Tahun............. ;
MEMUTUSKAN:
DAN PENGANGKATAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA
PEMILIH PADA KELURAHAN/DESA ............... KECAMATAN
…….. KABUPATEN/KOTA …… UNTUK PEMILIHAN
UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ….
KESATU : Menetapkan dan mengangkat Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih pada Kelurahan/Desa …….. Kecamatan ……..
Kabupaten/Kota …… untuk Pemilu/Pemilihan*) Tahun ….
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Petugas Pemutakhiran Data Pemilih sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KESATU merupakan penyelenggara
Pemilihan Umum/Pemilihan………*) Tahun …… di tingkat
Tempat Pemungutan Suara dan dalam melaksanakan
tugasnya, berpedoman pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Umum Tahun …...
tahun …….
Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................

KABUPATEN/KOTA ................... ,
KELURAHAN/DESA .................. ,
(NAMA KETUA)
LAMPIRAN
NOMOR: ……..
TENTANG
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA
KELURAHAN/DESA …….. KECAMATAN ……..
UMUM/PEMILIHAN……..*) TAHUN ….
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

PADA KELURAHAN/DESA …….. KECAMATAN …….. KABUPATEN/KOTA …… UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN……*) TAHUN ….
NOMOR NAMA JENIS KELAMIN KELURAHAN/ DESA ALAMAT
dst; dst; dst; dst; dst;

KABUPATEN/KOTA ................... ,
KELURAHAN/DESA .................. ,
(NAMA KETUA)

NOMOR: TAHUN
TENTANG
PENETAPAN
SEKRETARIAT PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA ……
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN ............ *)
TAHUN ….

Wakil Walikota;
Penetapan Sekretariat Panitia Pemilihan Kecamatan
Kabupaten/Kota ........................ untuk Pemilihan
Umum/Pemilihan……*) Tahun ;

Nomor 6109);
Bupati, dan Wali Kota (Berita Negara Republik Indonesia
MEMUTUSKAN:
SEKRETARIAT PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA .................. UNTUK PEMILIHAN
UMUM/PEMILIHAN TAHUN …..
KESATU : Menetapkan Sekretariat Pemilihan Kecamatan
Umum/Pemilihan Tahun ….. sebagaimana tercantum
KEDUA : Sekretariat Panitia Pemilihan Kecamatan sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan pendukung
kesekretariatan penyelenggara Pemilihan
Umum/Pemilihan………*) Tahun ….. di tingkat Kecamatan
atau sebutan nama lain dan dalam melaksanakan
tugasnya, berpedoman pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Sekretariat Panitia Pemilihan Kecamatan sebagaimana
Umum Tahun …… dan …...
tahun …….
Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................

KABUPATEN/KOTA .................. ,
(NAMA KETUA)
LAMPIRAN
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN SEKRETARIAT
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PADA
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN……*)
TAHUN ….
PENETAPAN SEKRETARIAT PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA ……

UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN……….*) TAHUN ….
NOMOR NAMA JENIS KELAMIN KECAMATAN JABATAN

1 Sekretaris PPK
2 Staf Sekretariat PPK
4 Sekretaris PPK
7 Sekretaris PPK
10 Sekretaris PPK
……………, …….…………….. 20…

KABUPATEN/KOTA .................. ,
(…………………………)

NOMOR:
TENTANG
PENETAPAN
SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PADA KELURAHAN/DESA
……… KECAMATAN ............ KABUPATEN/KOTA ……
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN .............*)
TAHUN ….

Wakil Walikota;
Penetapan Sekretariat Panitia Pemungutan Suara pada
Kelurahan/Desa …………. Kecamatan …………….
Kabupaten/Kota ........................ untuk Pemilihan
Umum/Pemilihan………*) Tahun ……;

Nomor 6109);
Bupati, dan Walikota (Berita Negara Republik Indonesia
MEMUTUSKAN:
SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PADA
KELURAHAN/DESA ……….. KECAMATAN ………..
KABUPATEN/KOTA .................. UNTUK PEMILIHAN
UMUM/PEMILIHAN……… TAHUN …..
KESATU : Menetapkan Sekretariat Panitia Pemungutan Suara pada
Kelurahan/Desa ……….. Kecamatan …………….
Umum/Pemilihan Tahun ….. sebagaimana tercantum
KEDUA : Sekretariat Panitia Pemungutan Suara sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan pendukung
kesekretariatan penyelenggara Pemilihan
Umum/Pemilihan….*) Tahun di tingkat Kecamatan atau
sebutan nama lain dan dalam melaksanakan tugasnya,
berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Sekretariat Panitia Pemungutan Suara sebagaimana
Umum Tahun ….. dan …...
sejak Bulan …… tahun …… sampai dengan bulan ……
tahun …….
Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................

KABUPATEN/KOTA .................. ,
(NAMA KETUA)
LAMPIRAN
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN SEKRETARIAT
PADA KELURAHAN/DESA .......... KECAMATAN
………….
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN ........ *)
TAHUN ….
PENETAPAN SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PADA KELURAHAN/DESA ……. KECAMATAN ………….
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………..*) TAHUN ….
NOMOR NAMA JENIS KELAMIN KELURAHAN/DESA JABATAN

1 Sekretaris PPS
2 Staf Sekretariat PPS
4 Sekretaris PPS
7 Sekretaris PPS

……………, …….…………….. 20…

KABUPATEN/KOTA ..............,
(…………………………)

NOMOR:
TENTANG
PENETAPAN
PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
PADA KELURAHAN/DESA …… KECAMATAN ............ KABUPATEN/KOTA ……
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN ........... *)
TAHUN ….
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ............ ,

Wakil Walikota;
Penetapan Petugas Ketertiban Tempat Pemungutan Suara
pada Kecamatan …….. Kabupaten/Kota …… Untuk
Pemilihan Umum/Pemilihan…..*) Tahun ….;

Nomor 6109);
MEMUTUSKAN:
PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
PADA KELURAHAN/DESA …….. KECAMATAN ……..
UMUM/PEMILIHAN*) TAHUN ….
KESATU : Menetapkan dan mengangkat Petugas Ketertiban Tempat
Pemungutan Suara …. Pada Kelurahan/Desa ……..
Kecamatan …….. Kabupaten/Kota …… untuk Pemilihan
Umum/Pemilihan*) Tahun …. sebagaimana tercantum
KEDUA : Petugas Ketertiban Tempat Pemungutan Suara
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan
dukungan keamanan penyelenggara Pemilihan
Umum/Pemilihan*) Tahun …… di tingkat Tempat
Pemungutan Suara dan dalam melaksanakan tugasnya,
berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Umum Tahun ……..
tahun …….
Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................

KABUPATEN/KOTA ................... ,
KELURAHAN/DESA .................. ,
(NAMA KETUA)
LAMPIRAN
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA
PADA KELURAHAN/DESA ……. KECAMATAN ………….
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN*)
TAHUN ….
PENETAPAN PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PADA KELURAHAN/DESA …….. KECAMATAN ………….
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN*) TAHUN ….
NOMOR NAMA JENIS KELAMIN TPS JABATAN

1 Petugas Ketertiban TPS
2 Petugas Ketertiban TPS

KABUPATEN/KOTA .................. ,
KELURAHAN/DESA .................. ,
(NAMA KETUA)
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN/PANITIA PEMUNGUTAN SUARA*)
TAHUN ….
Berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno KPU Kabupaten/Kota .................... Nomor

…………… tanggal …………… tentang Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi
Panitia Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia Pemungutan Suara*) untuk
Pemilu/Pemilihan*) pada Tahun …., disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. KPU Kabupaten/Kota ….. telah melaksanakan tahapan pembentukan
Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia Pemungutan Suara*) untuk
Pemilu/Pemilihan*) pada tanggal …………… sampai dengan ...................;
2. KPU Kabupaten/Kota ….. menetapkan calon anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan peringkat 1-5 ditetapkan sebagai calon Anggota Panitia
Pemilihan Kecamatan yang terpilih dan calon anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan peringkat 6-10 sebagai calon Pengganti Antarwaktu anggota
Panitia Pemilihan Kecamatan sebagaimana daftar terlampir. (untuk Panitia
Pemilihan Kecamatan*);
3. KPU Kabupaten/Kota ….. menetapkan calon anggota Panitia Pemungutan
Suara peringkat 1-3 ditetapkan sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan yang terpilih dan calon anggota Panitia Pemungutan Suara
peringkat 4-6 sebagai calon Pengganti Antarwaktu anggota Panitia
Pemungutan Suara sebagaimana daftar terlampir. (untuk Panitia
Pemungutan Suara*);
4. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, KPU Kabupaten/Kota …..
mengundang calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia
Pemungutan Suara*) terpilih untuk hadir dalam pelantikan, pengambilan
sumpah/janji, dan penandatanganan pakta integritas anggota Panitia
Pemilihan Kecamatan/Panitia Pemungutan Suara*) pada:
Hari, Tanggal:
Pukul :
Tempat :
Pakaian :
5. Calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia Pemungutan Suara*)
terpilih dapat melakukan konfirmasi kepada KPU Kabupaten/Kota ….
melalui :
Alamat :
Kontak :
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui.
……………, …….…………….. 20…

Ketua KPU/KIP
Kabupaten/Kota ...................... ,
(……………………………)
LAMPIRAN
PENGUMUMAN KPU KABUPATEN/KOTA
………..
NOMOR: ……..
TENTANG
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN/PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA*)
UNTUK PEMILIHAN UMUM/
PEMILIHAN… ....... *)
TAHUN ….
PENETAPAN HASIL SELEKSI ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN/PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ……..
Nomor
Nama Jenis Kelamin Kecamatan Kelurahan/Desa Keterangan/Peringkat
Pendaftaran
……………, …….…………….. 20…

Ketua KPU/KIP
Kabupaten/Kota .......................,
(……………………………)
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
TAHUN ….
Berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno PPS Kelurahan/Desa .................... Nomor
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilu/Pemilihan*) pada
Tahun …., disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. PPS Kelurahan/Desa ….. telah melaksanakan tahapan pembentukan
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilu/Pemilihan*)
pada tanggal …………… sampai dengan .................. ;
2. PPS Kelurahan /Desa ….. menetapkan calon anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan peringkat 1-7 ditetapkan sebagai calon Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara yang terpilih dan calon anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada peringkat selanjutnya
sebagai calon Pengganti Antarwaktu anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara sebagaimana daftar terlampir.
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, PPS Kelurahan /Desa …..
mengundang calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
terpilih untuk hadir dalam pelantikan, pengambilan sumpah/janji, dan
penandatanganan pakta integritas anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara pada:
Hari, Tanggal:
Pukul :
Tempat :
Pakaian :
4. Calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara terpilih dapat
melakukan konfirmasi kepada PPS Kelurahan /Desa ........ melalui :
Alamat :
Kontak :
……………, …….…………….. 20….

a.n. Ketua KPU
Kabupaten/Kota ...................... ,
Ketua PPS
Kelurahan/Desa ...................... ,
(……………………………)
LAMPIRAN
PENGUMUMAN PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA DESA/KELURAHAN ............... PADA
KABUPATEN/KOTA …………….
NOMOR: ……..
TENTANG
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM/
PEMILIHAN… ....... *)
TAHUN ….
PENETAPAN HASIL SELEKSI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN

UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ……..
Nomor Nama Jenis Kelamin TPS Keterangan/Peringkat
……………, …….…………….. 20…

a.n. Ketua KPU
Kabupaten/Kota .......................,
Ketua PPS
Kelurahan/Desa .......................,
(……………………………)
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
TAHUN ….
Berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno PPS Kelurahan/Desa .................... Nomor

Petugas Pemutakhiran Data Pemilih untuk Pemilu/Pemilihan*) pada Tahun
…., disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. PPS Kelurahan/Desa ….. telah melaksanakan tahapan pembentukan
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih untuk Pemilu/Pemilihan*) pada
tanggal …………… sampai dengan ...................;
2. PPS Kelurahan /Desa ….. menetapkan calon Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih ditetapkan sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
yang terpilih sebagaimana daftar terlampir.
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, PPS Kelurahan /Desa …..
mengundang calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih terpilih untuk
hadir dalam pelantikan, pengambilan sumpah/janji, dan
penandatanganan pakta integritas anggota Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih pada:
Hari, Tanggal:
Pukul :
Tempat :
Pakaian :
4. Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih terpilih dapat melakukan
konfirmasi kepada PPS Kelurahan /Desa ....... melalui :
Alamat :
Kontak :
……………, …….……………..20…
a.n. Ketua KPU
Kabupaten/Kota............................. ,
Ketua PPS
Kelurahan/Desa ...................... ,
(……………………………)
LAMPIRAN
PENGUMUMAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN ............... PADA
KABUPATEN/KOTA …………….
NOMOR: ……..
TENTANG
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM/ PEMILIHAN .......... *)
TAHUN ….
PENETAPAN HASIL SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ……..
Nomor Nama Jenis Kelamin Kelurahan/Desa Keterangan/Peringkat
……………, …….…………….. 20…

a.n. Ketua KPU
Kabupaten/Kota .......................,
Ketua PPS
Kelurahan/Desa ...................... ,
(……………………………)
PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)
TAHUN ………….
Pemilu/Pemilihan adalah titik awal strategis bagi perbaikan kualitas demokrasi.

Proses Pemilu/Pemilihan rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi
dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan
ada harapan yang besar dari rakyat agar Pemilu/Pemilihan terselenggara dengan
penuh integritas.
Demi masa depan demokrasi, negara dan bangsa yang lebih baik, pada hari ini ……
tanggal ……. bulan ……… tahun ……, bertempat di ………….., saya Anggota Panitia
Pemilihan Kecamatan………., Kabupaten/Kota ………., Provinsi ……… bertekad untuk
bekerja keras menyelenggarakan Pemilu/Pemilihan, dengan ini menyatakan janji
kepada rakyat Indonesia selama dalam jabatan kami sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan Pemilu/Pemilihan berdasarkan asas langsung, umum, bebas,
rahasia, jujur dan adil secara profesional, efektif dan efisien.
2. Melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilu/Pemilihan di tingkat TPS
yang telah ditetapkan oleh KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dengan
bersungguh-sungguh, transparan dan tanggung jawab.
3. Memperlakukan secara adil, imparsial dan non-partisan kepada peserta
Pemilu/Pemilihan dan para pihak yang memiliki preferensi politik tertentu tanpa
terkecuali.
4. Melayani pemilih untuk mendapatkan sosialisasi, informasi dan dapat
menggunakan hak pilih dalam rangka memenuhi hak konstitusional warga
negara.
5. Berkoordinasi dengan berbagai pihak untuk mensukseskan dan meningkatkan
kualitas Pemilu/Pemilihan, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip kemandirian,
imparsialitas non-partisan dan adil.
6. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik
secara langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang
dari prinsip-prinsip Pemilu/Pemilihan yang jujur dan adil bagi peserta
Pemilihan, calon serta pihak-pihak yang memiliki preferensi politik tertentu.
7. Mencegah dan tidak melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme.
8. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilu/Pemilihan oleh peserta, simpatisan,
masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
9. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap
tahapan penyelenggaraan Pemilu/Pemilihan.
10. Membantu KPU Kabupaten/Kota dalam menyelenggarakan Pemilu/Pemilihan.
11. Bekerja sampai pada berakhirnya mandat jabatan dengan sepenuh waktu, jujur
dan adil.
Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Yang Menyatakan Janji, Saksi,

Ketua KPU Kabupaten/Kota .................. ,
(…………………………………….) (…………………………………….)
PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)
TAHUN ………….

penuh integritas.
tanggal ……. bulan ……… tahun ……, bertempat di ………….., saya Anggota Panitia
Pemungutan Suara Kelurahan/Desa ………., Kecamatan ………., Kabupaten/Kota
………., Provinsi ……… bertekad untuk bekerja keras menyelenggarakan
Pemilu/Pemilihan, dengan ini menyatakan janji kepada rakyat Indonesia selama
dalam jabatan kami sebagai berikut:
2. Melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilu/Pemilihan di tingkat
Kelurahan/Desa yang telah ditetapkan oleh KPU, KPU Provinsi dan KPU
Kabupaten/Kota dengan bersungguh-sungguh, transparan dan tanggung jawab.
terkecuali.
negara.
dan adil.

Ketua KPU Kabupaten/Kota .................. ,
(…………………………………….) (…………………………………….)
PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ………….

penuh integritas.
tanggal ……. bulan ……… tahun ……, bertempat di ................. , saya Anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara TPS ………., Kelurahan/Desa ………., Kecamatan
………., Kabupaten/Kota ………., Provinsi ……… bertekad untuk bekerja keras
menyelenggarakan Pemilu/Pemilihan, dengan ini menyatakan janji kepada rakyat
Indonesia selama dalam jabatan kami sebagai berikut:
2. Melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilu/Pemilihan di tingkat
Tempat Pemungutan Suara yang telah ditetapkan oleh KPU, KPU Provinsi dan
KPU Kabupaten/Kota dengan bersungguh-sungguh, transparan dan tanggung
jawab.
terkecuali.
negara.
dan adil.

Ketua Panitia Pemungutan Suara
…………..,
(…………………………………….) (…………………………………….)
PAKTA INTEGRITAS
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)
TAHUN ………….

penuh integritas.
tanggal ……. bulan ……… tahun ……, bertempat di ………….., saya Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih Kelurahan/Desa ………., Kecamatan ...............,
Kabupaten/Kota ………., Provinsi ……… bertekad untuk bekerja keras
menyelenggarakan Pemilu/Pemilihan, dengan ini menyatakan janji kepada rakyat
Indonesia selama dalam jabatan kami sebagai berikut:
2. Melaksanakan semua tahapan pemutakhiran data pemilih Pemilu/Pemilihan di
tingkat Kecamatan yang telah ditetapkan oleh KPU, KPU Provinsi dan KPU
Kelurahan/Desa dengan bersungguh-sungguh, transparan dan tanggung jawab.
terkecuali.
negara.
dan adil.

Ketua Panitia Pemungutan Suara
…………..,
(…………………………………….) (…………………………………….)
LAPORAN KINERJA
PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kelurahan/Desa : ……………………………………
TPS : ……………………………………
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………
PELAKSANAAN KEGIATAN
WAKTU TEMPAT PEMANGKU

HASIL YANG DIDAPAT
NO PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEPENTINGAN/ URAIAN KEGIATAN DOKUMENTASI/FOTO
DALAM KEGIATAN
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER
1
2
3
4 dst; dst; dst; dst; dst; dst;
PELAKSANAAN PENGGUNAAN ANGGARAN
NO URAIAN PERUNTUKAN ANGGARAN TUJUAN PEMBAYARAN ANGGARAN NOMINAL DOKUMENTASI/FOTO

1
2
3 dst; dst; dst; dst;
PPK/PPS/KPPS
……………………………………,
Tanggal ………………………
NAMA Jabatan Tanda Tangan
1. (NAMA) Ketua ………………………………………
2. (NAMA) Anggota ………………………………………
3. (NAMA) Anggota ………………………………………
4. (NAMA) Anggota ………………………………………
5. dst;
LAPORAN KINERJA
PANTARLIH
Kecamatan : ……………………………………
TPS : ……………………………………
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………

HASIL YANG DIDAPAT
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER DALAM KEGIATAN
1
2
3
PANTARLIH
……………………………………,
(NAMA) Pantarlih ………………………………………

LAPORAN KINERJA
SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*)
Kecamatan : ……………………………………
TPS : ……………………………………
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………

HASIL YANG DIDAPAT
DALAM KEGIATAN
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER
1
2
3
PELAKSANAAN ADMINISTRASI
NO NOMOR SURAT TANGGAL SURAT PERIHAL TUJUAN SURAT TINDAK LANJUT/ISI SURAT DOKUMENTASI/FOTO
1
2
3
SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*)

……………………………………,
1. (NAMA) Sekretaris ………………………………………

2. (NAMA) Staf ………………………………………
3. (NAMA) Staf ………………………………………
LAPORAN KINERJA
PETUGAS KETERTIBAN TPS
Kecamatan : ……………………………………
TPS : ……………………………………
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………
WAKTU PELAKSANAAN TEMPAT PELAKSANAAN KONDISI KEAMANAN DAN KEJADIAN KHUSUS

NO KEGIATAN KEGIATAN KETERTIBAN (TULIS JIKA ADA) DOKUMENTASI/FOTO
1
2
3
4 dst; dst; dst; dst; dst;
PETUGAS KETERTIBAN TPS

……………………………………,
1. (NAMA) Petugas Ketertiban TPS ………………………………………

2. (NAMA) Petugas Ketertiban TPS ………………………………………
PANDUAN PERTANYAAN KUESIONER
EVALUASI KINERJA PPK/PPS*)
PPK/PPS : ……………………………………
Nama Yang Dinilai : ……………………………………
Jabatan : Ketua/Anggota
Kecamatan/Kelurahan/Desa : ……………………………………
Nama Penilai : ……………………………………

Unsur Penilai : KPU Kabupaten/Kota / PPK / PPS / Sekretariat
PPK / Sekretariat PPS*)
Keterangan :
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
No. Pernyataan SS S N TS STS
1. Anggota PPK/PPS aktif dalam

berpendapat dalam rapat
2. Anggota PPK/PPS dapat menerima
perbedaan pendapat dalam rapat
3. Anggota PPK/PPS melaksanakan
keputusan rapat yang telah
disepakati
4. Anggota PPK/PPS dapat mengelola
konflik internal dengan baik
5. Anggota PPK/PPS membangun
hubungan kerja yang baik dengan
sesame anggota PPK/PPS dan
Sekretariat
6. Anggota PPK/PPS membangun
komunikasi dan koordinasi yang
baik dengan hierarki di atas dan
bawahnya
7. Anggota PPK/PPS memperlakukan
peserta pemilu dengan sama rata
dan adil
8. Anggota PPK/PPS mampu menjaga
integritas dalam memberikan
pelayanan terhadap peserta pemilu
dan pemilih
9. Anggota PPK/PPS selalu hadir
dalam rapat
10. Anggota PPK/PPS bekerja sama
dengan baik dalam unit kerja
No. Pernyataan SS S N TS STS
11. Anggota PPK/PPS melaporkan

perkembangan tahapan pemilu
secara berkala
12. Anggota PPK/PPS melaksanakan
arahan dari KPU Kabupaten/Kota
Hasil Evaluasi dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota paling lambat tanggal
………………
HASIL PENILAIAN EVALUASI KINERJA PPK
PPK : ……………………………………
PER- HASIL PENILAIAN A (50%) HASIL PENILAIAN B (50%) HASIL PENILAIAN
TANYA- A+B (100%)
AN PENILAI 1 PENILAI 2 PENILAI 3 PENILAI 4 PENILAI 5 PENILAI 6 TOTAL SKOR
PPK PPK PPK PPK SEKRETARIS PPK KPU KAB/KOTA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12
TOTAL Jumlah Skor Penilaian A x 50% Jumlah Skor Penilaian B x 50% Jumlah Skor
Penilaian A+B
Keterangan Nilai Keterangan Hasil Penilaian Akhir
STS 1 Penilaian Akhir Minimal Maksimal

TS 2 Sangat Direkomendasikan 3,76 5,00
N 3 Direkomendasikan 2,51 3,75
S 4 Tidak Direkomendasikan 1,26 2,50
SS 5 Sangat Tidak Direkomendasikan 0 1,25
HASIL PENILAIAN EVALUASI KINERJA PPS
PPS : ……………………………………
PER- HASIL PENILAIAN A (50%) HASIL PENILAIAN B (50%) HASIL PENILAIAN
TANYA- A+B (100%)
AN PENILAI 1 PENILAI 2 PENILAI 3 PENILAI 4 TOTAL SKOR
PPS PPS SEKRETARIS PPK KPU KAB/KOTA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12
TOTAL Jumlah Skor Penilaian A x 50%5 Jumlah Skor Penilaian B x 50% Jumlah Skor
Penilaian A+B
Keterangan Nilai Keterangan Hasil Penilaian Akhir
STS 1 Penilaian Akhir Minimal Maksimal

TS 2 Sangat Direkomendasikan 3,76 5,00
N 3 Direkomendasikan 2,51 3,75
S 4 Tidak Direkomendasikan 1,26 2,50
SS 5 Sangat Tidak Direkomendasikan 0 1,25

NOMOR:
TENTANG
PEMBERHENTIAN
DENGAN ALASAN MENINGGAL DUNIA/BERHALANGAN
TETAP/MENGUNDURKAN DIRI DENGAN ALASAN YANG DAPAT
DITERIMA/DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT*)
ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN/PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA/KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA/PETUGAS
PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH/SEKRETARIAT PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN/SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA /PETUGAS
KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA *)
TAHUN ….

Wakil Walikota;
Pemberhentian Dengan Alasan Meninggal
Dunia/Berhalangan Tetap/Mengundurkan Diri Dengan
Alasan Yang Dapat Diterima/Diberhentikan Dengan Tidak
Hormat*) Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia
Pemungutan Suara/Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara/Petugas Pemutakhiran Data Pemilih/Sekretariat
Panitia Pemilihan Kecamatan/Sekretariat Panitia
Pemungutan Suara/Petugas Ketertiban Tempat
Pemungutan Suara *) Kabupaten/Kota …… Untuk
Pemilu/Pemilihan*) Tahun …;

Nomor 6109);
tentang Pemberhentian Dengan Alasan Meninggal
Hormat*) Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia
Pemungutan Suara*) Kabupaten/Kota …… Untuk
MEMUTUSKAN:
KABUPATEN/KOTA ....................... TENTANG
PEMBERHENTIAN DENGAN ALASAN MENINGGAL
DUNIA/BERHALANGAN TETAP/MENGUNDURKAN DIRI
DENGAN ALASAN YANG DAPAT
DITERIMA/DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT*)
ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN/PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA/KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA/PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA
PEMILIH/SEKRETARIAT PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN/SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN
SUARA *) KABUPATEN/KOTA …… UNTUK PEMILIHAN
UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ….
KESATU : Memberhentikan:
No Nama Jenis Alamat

Kelamin
1
2
dst; Dst dst dst
Sebagai Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia Pemungutan

Suara/Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Pemungutan Suara*) dengan alasan Meninggal
Hormat*)
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................

KABUPATEN/KOTA ................... ,
(NAMA KETUA)

NOMOR:
TENTANG
PENGGANTIAN
ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN/PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA/KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA/PETUGAS
PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH/PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN/SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA/PETUGAS
KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA*)
TAHUN ….

Wakil Walikota;
Penggantian Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia
Pemungutan Suara*) Kabupaten/Kota …… Untuk Pemilihan
Umum/Pemilihan… *) Tahun …;

Nomor 6109);
tentang Penggantian Anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan/Panitia Pemungutan Suara/Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara/Petugas Pemutakhiran
Data Pemilih/Sekretariat PPK/Sekretariat PPS/Petugas
Ketertiban TPS*) Kabupaten/Kota …… Untuk
MEMUTUSKAN:
KABUPATEN/KOTA ....................... TENTANG
PENGGANTIAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN/PANITIA PEMUNGUTAN SUARA/KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA/PETUGAS
PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH/SEKRETARIAT PANITIA
PEMILIHAN KECAMATAN/SEKRETARIAT PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA/PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA*) KABUPATEN/KOTA …… UNTUK
PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ….
KESATU : Menetapkan dan Mengangkat:
No Nama Jenis Alamat

Kelamin
1
2
dst; dst dst dst
Sebagai Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia Pemungutan

Suara/Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Pemungutan Suara*).
KEDUA : Nama sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
merupakan penyelenggara/dukungan
kesekretariatan/dukungan keamanan*) Pemilihan
Umum/Pemilihan………*) Tahun … di tingkat
Kecamatan/Desa/Kelurahan/ Tempat Pemungutan Suara
dan dalam melaksanakan tugasnya, berpedoman pada
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Umum Tahun … dan *).
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tangal penetapan terhitung
tahun …….
Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................

KABUPATEN/KOTA ................... ,

Format Lampiran KPT 476

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Lampiran KPT 476

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMISI PEMILIHAN UMUM

Dalam rangka pembentukan Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan,

……………, …….…………….. 20…

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

……………, …….…………….. 20…

a.n. Ketua KPU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

……………, …….…………….. 20…

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (… ...................................... )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

……………, …….…………….. 20…

Yang bertanda tangan di bawah ini:

……………, …….…………….. 20…

……………, …….…………….. 20…

BERITA ACARA PLENO

Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

4 ……………… ANGGOTA ………………

5 ……………… ANGGOTA ………………

PENETAPAN HASIL SELEKSI ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN/PANITIA PEMUNGUTAN SUARA*)

dst; dst; dst; dst; dst; dst;

BERITA ACARA PLENO

Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

dst; dst; dst; dst; dst; dst;

Nama Pewawancara: ……………………………………………………………………………………

NO CAKUPAN KOMPONEN SKOR NILAI CATATAN

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ............ ,

Menimbang: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal … Peraturan

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

PENETAPAN DAN PENGANGKATAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA ……

dst; dst; dst; dst; dst; dst;

……………, …….…………….. 20…

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ............ ,

Menimbang: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal … Peraturan

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

dst; dst; dst; dst; dst; dst;

……………, …….…………….. 20…

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ............,

Menimbang: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal … Peraturan

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

a.n. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

PENETAPAN DAN PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

NOMOR NAMA JENIS KELAMIN KELURAHAN/ DESA TPS ALAMAT

dst; dst; dst; dst; dst; dst;

a.n. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ............ ,