Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Menyatakan bahwa Lembaga Pemantau ...................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
adalah lembaga yang independen dan tidak memihak kepada kepentingan manapun.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika dikemudian hari
ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Bengkulu, 20.....

Materai
10.000 Cap
basah

(Nama Jelas dan tandatangan)

Anda mungkin juga menyukai