LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN FEBRUARI 2023

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Total Kunjungan KB : - 5 - - -
1 Bulan ini 5 -
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu - -
II Peserta KB :
1 Baru - - - - -
1 Pil - -
2 IUD - -
3 Kondom -
4 Suntik - -
5 Implant - -
6 MOW - -
7 MOP - -
8 Obat Vagina - -
9 Lain-lain (sebutkan) - -
2 Aktif : (KB Baru dan Lama) - 5 - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - 5 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - --
3 Peserta KB Pasca Bersalin : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - --
III Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
 REDODORI Luar Wilayah
No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
Lainnya sebutkan - - -
-
2 Kontrasepsi gagal - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
3 Ada efek samping - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
4 Drop-out - 1 - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - 1 -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
IV Di rujuk : - - - - -
1 Puskesmas RI - - -
2 Puskesmas Memadai - - -
3 Puskesmas Poned - - -
4 RSUD Ponek - - -
5 RSUD Non Ponek - - -
6 RS SWASTA - - -
7 RSIA/RSB - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - --
VI Kontrasepsi diterima : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
 REDODORI Luar Wilayah
No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
8 Lain-lain (sebutkan) - - --
VII Penggunaan : - 5 - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik 5 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - --
V Sisa/Stok Kontrasepsi - 71 - - -
Pil - 30 -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - 36 -
Implant - 5 -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -

FORM TAMBAHAN
KB AKTIF

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P %
I Sasaran Peserta KB Aktif -
II Pelayanan Akseptor KB - - - - -
A. Pelayanan Akseptor KB Baru - - - - - -
a. Masa Pasca salin/keguguran - - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
b. Masa Interval - - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
 REDODORI Luar Wilayah
No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
- MOP - - -
- Kondom - - -
B. Pelayanan Akseptor KB Ulangan - 5 - - - -
- PIL -
- Suntikan 5 -
- Kondom -
C. Pelayanan Akseptor KB Reaktif - - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
D. Jumlah Akseptor KB Aktif - - - - -
- IUD - -
- PIL - -
- Suntikan - -
- Implant - -
- MOW - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
-
FORM PUS -
-
I SASASARAN RIL
a. Jml PUS 114 -
b. Jml PUS Miskin -
c. Jml PUS 4T - -
II PUS MISKIN BER KB - - - - -
a. IUD - -
b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
III PUS 4T BER KB - - - - -
a. IUD - -
b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
-
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN FEBRUARI 2023

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Total Kunjungan KB : - 5 - - -
1 Bulan ini 5 -
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu - -
II Peserta KB :
1 Baru - - - - -
1 Pil - -
2 IUD - -
3 Kondom -
4 Suntik - -
5 Implant - -
6 MOW - -
7 MOP - -
8 Obat Vagina - -
9 Lain-lain (sebutkan) - -
2 Aktif : (KB Baru dan Lama) - 5 - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - 5 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - --
3 Peserta KB Pasca Bersalin : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - --
III Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
 REDODORI Luar Wilayah
No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
Lainnya sebutkan - - -
-
2 Kontrasepsi gagal - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
3 Ada efek samping - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
4 Drop-out - 1 - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - 1 -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
IV Di rujuk : - - - - -
1 Puskesmas RI - - -
2 Puskesmas Memadai - - -
3 Puskesmas Poned - - -
4 RSUD Ponek - - -
5 RSUD Non Ponek - - -
6 RS SWASTA - - -
7 RSIA/RSB - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - --
VI Kontrasepsi diterima : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
 REDODORI Luar Wilayah
No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
8 Lain-lain (sebutkan) - - --
VII Penggunaan : - 5 - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik 5 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - --
V Sisa/Stok Kontrasepsi - 71 - - -
Pil - 30 -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - 36 -
Implant - 5 -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -

FORM TAMBAHAN
KB AKTIF

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P %
I Sasaran Peserta KB Aktif -
II Pelayanan Akseptor KB - - - - -
A. Pelayanan Akseptor KB Baru - - - - - -
a. Masa Pasca salin/keguguran - - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
b. Masa Interval - - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
 REDODORI Luar Wilayah
No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
- MOP - - -
- Kondom - - -
B. Pelayanan Akseptor KB Ulangan - 5 - - - -
- PIL -
- Suntikan 5 -
- Kondom -
C. Pelayanan Akseptor KB Reaktif - - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
D. Jumlah Akseptor KB Aktif - - - - -
- IUD - -
- PIL - -
- Suntikan - -
- Implant - -
- MOW - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
-
FORM PUS -
-
I SASASARAN RIL
a. Jml PUS 114 -
b. Jml PUS Miskin -
c. Jml PUS 4T - -
II PUS MISKIN BER KB - - - - -
a. IUD - -
b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
III PUS 4T BER KB - - - - -
a. IUD - -
b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
-
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN MARET 2023

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Total Kunjungan KB : - 5 - - -
1 Bulan ini 5 -
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu - -

II Peserta KB :
1 Baru - 1 - - -
1 Pil - -
2 IUD - -
3 Kondom -
4 Suntik 1 -
5 Implant - -
6 MOW - -
7 MOP - -
8 Obat Vagina - -
9 Lain-lain (sebutkan) - -

2 Aktif : (KB Baru dan Lama) - 5 - - -

1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - 5 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
3 Peserta KB Pasca Bersalin : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
III Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi - - - - -
 Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
2 Kontrasepsi gagal - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
3 Ada efek samping - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
4 Drop-out - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
IV Di rujuk : - - - - -
1 Puskesmas RI - - -
2 Puskesmas Memadai - - -
3 Puskesmas Poned - - -
4 RSUD Ponek - - -
5 RSUD Non Ponek - - -
6 RS SWASTA - - -
7 RSIA/RSB - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - -
-
VI Kontrasepsi diterima : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
8 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
VII Penggunaan : - 5 - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik 5 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
-
V Sisa/Stok Kontrasepsi - 66 - - -
Pil - 30 -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - 31 -
Implant - 5 -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -

FORM TAMBAHAN
KB AKTIF

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Sasaran Peserta KB Aktif -
II Pelayanan Akseptor KB - - - -
A. Pelayanan Akseptor KB Baru - 1 - - -
 a. Masa Pasca salin/keguguran - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
b. Masa Interval - 1 - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - 1 -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
B. Pelayanan Akseptor KB Ulangan - 4 - - -
- PIL -
- Suntikan 4 -
- Kondom -
C. Pelayanan Akseptor KB Reaktif - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
D. Jumlah Akseptor KB Aktif - - - -
- IUD - -
- PIL - -
- Suntikan - -
- Implant - -
- MOW - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
-
FORM PUS -
-
I SASASARAN RIL
a. Jml PUS 114 -
b. Jml PUS Miskin -
c. Jml PUS 4T - -
II PUS MISKIN BER KB - - - -
a. IUD - -
 b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
III PUS 4T BER KB - - - -
a. IUD - -
b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
-
ar Wilayah
%

-
-
-

-
-
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN APRIL 2023

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Total Kunjungan KB : - 6 - - -
1 Bulan ini 6 -
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu - -

II Peserta KB :
1 Baru - 1 - - -
1 Pil - -
2 IUD - -
3 Kondom -
4 Suntik 1 -
5 Implant - -
6 MOW - -
7 MOP - -
8 Obat Vagina - -
9 Lain-lain (sebutkan) - -

2 Aktif : (KB Baru dan Lama) - 6 - - -

1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - 6 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
3 Peserta KB Pasca Bersalin : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
III Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi - - - - -
 Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
2 Kontrasepsi gagal - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
3 Ada efek samping - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
4 Drop-out - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
IV Di rujuk : - - - - -
1 Puskesmas RI - - -
2 Puskesmas Memadai - - -
3 Puskesmas Poned - - -
4 RSUD Ponek - - -
5 RSUD Non Ponek - - -
6 RS SWASTA - - -
7 RSIA/RSB - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - -
-
VI Kontrasepsi diterima : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
8 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
VII Penggunaan : - 6 - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik 6 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
-
V Sisa/Stok Kontrasepsi - 60 - - -
Pil - 30 -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - 25 -
Implant - 5 -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -

FORM TAMBAHAN
KB AKTIF

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Sasaran Peserta KB Aktif -
II Pelayanan Akseptor KB - - - -
A. Pelayanan Akseptor KB Baru - 1 - - -
 a. Masa Pasca salin/keguguran - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
b. Masa Interval - 1 - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - 1 -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
B. Pelayanan Akseptor KB Ulangan - 5 - - -
- PIL -
- Suntikan 5 -
- Kondom -
C. Pelayanan Akseptor KB Reaktif - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
D. Jumlah Akseptor KB Aktif - - - -
- IUD - -
- PIL - -
- Suntikan - -
- Implant - -
- MOW - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
-
FORM PUS -
-
I SASASARAN RIL
a. Jml PUS 114 -
b. Jml PUS Miskin -
c. Jml PUS 4T - -
II PUS MISKIN BER KB - - - -
a. IUD - -
 b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
III PUS 4T BER KB - - - -
a. IUD - -
b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
-
ar Wilayah
%

-
-
-

-
-
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN MEI 2023

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Total Kunjungan KB : - 8 - - -
1 Bulan ini 8 -
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu - -

II Peserta KB :
1 Baru - - - - -
1 Pil - -
2 IUD - -
3 Kondom -
4 Suntik - -
5 Implant - -
6 MOW - -
7 MOP - -
8 Obat Vagina - -
9 Lain-lain (sebutkan) - -

2 Aktif : (KB Baru dan Lama) - 8 - - -

1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - 8 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
3 Peserta KB Pasca Bersalin : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
III Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi - - - - -
 Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
2 Kontrasepsi gagal - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
3 Ada efek samping - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
4 Drop-out - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
IV Di rujuk : - - - - -
1 Puskesmas RI - - -
2 Puskesmas Memadai - - -
3 Puskesmas Poned - - -
4 RSUD Ponek - - -
5 RSUD Non Ponek - - -
6 RS SWASTA - - -
7 RSIA/RSB - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - -
-
VI Kontrasepsi diterima : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
8 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
VII Penggunaan : - 8 - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik 8 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
-
V Sisa/Stok Kontrasepsi - 52 - - -
Pil - 30 -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - 17 -
Implant - 5 -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -

FORM TAMBAHAN
KB AKTIF

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Sasaran Peserta KB Aktif -
II Pelayanan Akseptor KB - - - -
A. Pelayanan Akseptor KB Baru - - - - -
 a. Masa Pasca salin/keguguran - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
b. Masa Interval - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
B. Pelayanan Akseptor KB Ulangan - 8 - - -
- PIL -
- Suntikan 8 -
- Kondom -
C. Pelayanan Akseptor KB Reaktif - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
D. Jumlah Akseptor KB Aktif - - - -
- IUD - -
- PIL - -
- Suntikan - -
- Implant - -
- MOW - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
-
FORM PUS -
-
I SASASARAN RIL
a. Jml PUS 114 -
b. Jml PUS Miskin -
c. Jml PUS 4T - -
II PUS MISKIN BER KB - - - -
a. IUD - -
 b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
III PUS 4T BER KB - - - -
a. IUD - -
b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
-
ar Wilayah
%

-
-
-

-
-
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN JUNI 2023

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Total Kunjungan KB : - 9 - - -
1 Bulan ini 9 -
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu - -

II Peserta KB :
1 Baru - 2 - - -
1 Pil - -
2 IUD - -
3 Kondom -
4 Suntik 2 -
5 Implant - -
6 MOW - -
7 MOP - -
8 Obat Vagina - -
9 Lain-lain (sebutkan) - -

2 Aktif : (KB Baru dan Lama) - 9 - - -

1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - 9 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
3 Peserta KB Pasca Bersalin : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
III Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi - - - - -
 Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
2 Kontrasepsi gagal - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
3 Ada efek samping - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
4 Drop-out - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
IV Di rujuk : - - - - -
1 Puskesmas RI - - -
2 Puskesmas Memadai - - -
3 Puskesmas Poned - - -
4 RSUD Ponek - - -
5 RSUD Non Ponek - - -
6 RS SWASTA - - -
7 RSIA/RSB - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - -
-
VI Kontrasepsi diterima : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
8 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
VII Penggunaan : - 9 - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik 9 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
-
V Sisa/Stok Kontrasepsi - 43 - - -
Pil - 30 -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - 8 -
Implant - 5 -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -

FORM TAMBAHAN
KB AKTIF

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Sasaran Peserta KB Aktif -
II Pelayanan Akseptor KB - - - -
A. Pelayanan Akseptor KB Baru - - - - -
 a. Masa Pasca salin/keguguran - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
b. Masa Interval - 2 - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - 2 -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
B. Pelayanan Akseptor KB Ulangan - 7 - - -
- PIL -
- Suntikan 7 -
- Kondom -
C. Pelayanan Akseptor KB Reaktif - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
D. Jumlah Akseptor KB Aktif - - - -
- IUD - -
- PIL - -
- Suntikan - -
- Implant - -
- MOW - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
-
FORM PUS -
-
I SASASARAN RIL
a. Jml PUS 114 -
b. Jml PUS Miskin -
c. Jml PUS 4T - -
II PUS MISKIN BER KB - - - -
a. IUD - -
 b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
III PUS 4T BER KB - - - -
a. IUD - -
b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
-
ar Wilayah
%

-
-
-

-
-
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN JULI 2023

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Total Kunjungan KB : - 6 - - -
1 Bulan ini 6 -
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu - -

II Peserta KB :
1 Baru - 1 - - -
1 Pil - -
2 IUD - -
3 Kondom -
4 Suntik 1 -
5 Implant - -
6 MOW - -
7 MOP - -
8 Obat Vagina - -
9 Lain-lain (sebutkan) - -

2 Aktif : (KB Baru dan Lama) - 6 - - -

1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - 6 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
3 Peserta KB Pasca Bersalin : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
III Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi - - - - -
 Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
2 Kontrasepsi gagal - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
3 Ada efek samping - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
4 Drop-out - - - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
-
IV Di rujuk : - - - - -
1 Puskesmas RI - - -
2 Puskesmas Memadai - - -
3 Puskesmas Poned - - -
4 RSUD Ponek - - -
5 RSUD Non Ponek - - -
6 RS SWASTA - - -
7 RSIA/RSB - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - -
-
VI Kontrasepsi diterima : - - - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
8 Lain-lain (sebutkan) - - -
-
VII Penggunaan : - 6 - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik 6 -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
-
V Sisa/Stok Kontrasepsi - 37 - - -
Pil - 30 -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - 2 -
Implant - 5 -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -

FORM TAMBAHAN
KB AKTIF

REDODORI Luar Wilayah

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Sasaran Peserta KB Aktif -
II Pelayanan Akseptor KB - - - -
A. Pelayanan Akseptor KB Baru - - - - -
 a. Masa Pasca salin/keguguran - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
b. Masa Interval - 1 - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - 1 -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
B. Pelayanan Akseptor KB Ulangan - 5 - - -
- PIL -
- Suntikan 5 -
- Kondom -
C. Pelayanan Akseptor KB Reaktif - - - - -
- IUD - - -
- PIL - - -
- Suntikan - - -
- Implant - - -
- MOW - - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
D. Jumlah Akseptor KB Aktif - - - -
- IUD - -
- PIL - -
- Suntikan - -
- Implant - -
- MOW - -
- MOP - - -
- Kondom - - -
-
FORM PUS -
-
I SASASARAN RIL
a. Jml PUS 114 -
b. Jml PUS Miskin -
c. Jml PUS 4T - -
II PUS MISKIN BER KB - - - -
a. IUD - -
 b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
III PUS 4T BER KB - - - -
a. IUD - -
b. Pil - -
c. Suntikan - -
d. Implant - -
e. MOW - -
f. MOP - -
g. Kondom - -
-
ar Wilayah
%

-
-
-

-
-