Asuhan Keperawatan Pada Tn.

M
Dengan Diagnosa Medis Fraktur tibia fibula
dextra displaced terbuka grade 3A
di Ruangan Irina A Bawah

Nama : Trivena Debora

NIM : 711430119036

Prodi : Profesi Ners

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Fraktur
Fraktur adalah suatu kondisi yang terjadi ketika keutuhan dan kekuatan dari tulang
mengalami kerusakan yang disebabkan oleh penyakit invasif atau suatu proses biologis yang
merusak. Fraktur atau patah tulang disebabkan karena trauma atau tenaga fisik, kekuatan dan
sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang merupakan
penentu apakah fraktur terjadi lengkap atau tidak lengkap. Fraktur merupakan terjadinya
kerusakan kontinuitas dari struktur tulang, tulang rawan serta lempeng pertumbuhan yang
disebabkan karena trauma dan non trauma. Bukan hanya keretakan atau terpisahnya korteks,
fraktur cenderung lebih banyak mengakibatkan kerusakan yang komplit dan fragmen tulang
terpisah. Tulang relatif rapuh, tapi mempunyai kelenturan dan kekuatan untuk menahan
tekanan. Penyebab fraktur dapat berupa cidera, stress yang berulang, kelemahan tulang yang
abnormal atau disebut sebagai fraktur patologis.
B. Etiologi
Berdasarkan jenisnya, penyebab fraktur dibedakan menjadi:
1) Cedera traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh:

a) Kekerasan langsung
Kekerasan langsung dapat memnyebabkan patah tulang pada titik terjadinya
kekerasan. Sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patahan melintang atau
miring.
b) Kekerasan tidak langsung

Kekerasan tidak langsung dapat menyebabkan patah tulang yang jauh dari
tempat terjadinya kekerasan. Biasanya yang patah adalah bagian yang paling
lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.
2) Cedera patologik

Kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor bisa
menyebabkan fraktur, seperti:
a) Tumor tulang (jinak atau ganas), merupakan pertumbuhan jaringan
yang abnormal dan tidak terkendai atau progresif
b) Infeksi seperti mosteomyelitis, bisa terjadi akibat infeksi akut atau bisa
timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.
c) Rakhitis, suatu penyakit tulang yang disebabkan karena defisiensi
vitamin D.
d) Stress tulang misalnya pada penyakit polio.
C. Klasifikasi
Berdasarkan ada tidaknya hubungan antar tulang dibagi menjadi :
1) Fraktur Terbuka

Fraktur terbuka adalah patah tulang yang menembus kulit dan memungkinkan
adanya hubungan dengan dunia luar serta menjadikan adanya kemungkinan untuk
masuknya kuman atau bakteri ke dalam luka.

fraktur terbuka dikelompokkan menjadi 3 kelompok besar yaitu:

a) Derajat I

Kulit terbuka <1cm, biasanya dari dalam ke luar, memar otot yang ringan
disebabkan oleh energi rendah atau fraktur dengan luka terbuka menyerong
pendek.
b) Derajat II

Kulit terbuka >1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang luas, komponen
penghancuran minimal sampai sedang, fraktur dengan luka terbuka melintang
sederhana dengan pemecahan minimal.
c) Derajat III

Kerusakan jaringan lunak yang lebih luas, termasuk otot, kulit, dan struktur
neurovaskuler, cidera yang disebabkan oleh energi tinggi dengan kehancuran
komponen tulang yang parah.
(1) Derajat IIIA

Laserasi jaringan lunak yang luas, cakupan tulang yang memadai, fraktur
segmental, pengupasan periosteal minimal.
(2) Derajat IIIB

Cidera jaringan lunak yang luas dengan pengelupasan periosteal dan paparan
tulang yang membutuhkan penutupan jaringan lunak; biasanya berhubungan
dengan kontaminasi masif.
(3) Derajat IIIC

Cidera vaskular yang membutuhkan perbaikan.

2) Fraktur Tertutup

Fraktur tertutup adalah patah tulang yang tidak mengakibatkan robeknya kulit
sehingga tidak ada kontak dengan dunia luar. Fraktur tertutup diklasifikasikan
 berdasarkan tingkat kerusakan jaringan lunak dan mekanisme cidera tidak langsung
dan cidera langsung antara lain:
a) Derajat 0

Cidera akibat kekuatan yang tidak langsung dengan kerusakan jaringan lunak
yang tidak begitu berarti.
b) Derajat 1

Fraktur tertutup yang disebabkan oleh mekanisme energi rendah sampai sedang
dengan abrasi superfisial atau memar pada jaringan lunak di permukaan situs
fraktur.
c) Derajat 2

Fraktur tertutup dengan memar yang signifikan pada otot, yang mungkin dalam,
kulit lecet terkontaminasi yang berkaitan dengan mekanisme energi sedang
hingga berat dan cidera tulang, sangat beresiko terkena sindrom kompartemen.
d) Derajat 3

Kerusakan jaringan lunak yang luas atau avulsi subkutan dan gangguan arteri
atau terbentuk sindrom kompartemen

D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis menurut UT Southwestern Medical Center (2016) adalah nyeri,
hilangnya fungsi, deformitas/perubahan bentuk, pemendekan ekstermitas, krepitus,
pembengkakan lokal, dan perubahan warna.
1) Nyeri terus menerus akan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi.
Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang
untuk meminimalkan gerakan fragmen tulang.
2) Setelah terjadi fraktur bagian yang tidak dapat digunakan cenderung bergerak secara
alamiah (gerakan luar biasa) membukanya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran
fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun
teraba) ekstermitas dapat diketahui dengan membandingkan ekstermitas normal.
Ekstermitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung
pada integritas tempat melengketnya otot.
3) Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi
otot yang melekat pada atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling
melengkapi satu sama lain sampai 2,5 sama 5 cm (1 sampai 2 inchi).
E. Komplikasi
Komplikasi fraktur post ORIF yaitu:
 1) Nyeri merupakan keluhan yang paling sering terjadi setelah bedah ORIF, nyeri yang
sangat hebat akan dirasakan pada beberapa hari pertama.
2) Gangguan mobilitas pada pasien pasca bedah ORIF juga akan terjadi akibat proses
pembedahan.
3) Kelelahan sering kali terjadi yaitu kelelahan sebagai suatu sensasi. Gejala nyeri otot,
nyeri sendi, nyeri kepala, dam kelemahan dapat terjadi akibat kelelahan sistem
muskuloskeletal.
4) Perubahan ukuran, bentuk dan fungsi tubuh yang dapat mengubah sistem tubuh,
keterbatasan gerak, kegiatan dan penampilan juga sering kali dirasakan.

F. Pathway
Trauma l angsung Trauma tidak langsung K ondisi patologis

FRAKTUR

Diskontinuitas tulang P ergeseran frakmen tulang Nyeri

Perub jaringan sekitar K erusakan frakmen tulang

Pergeseran frag Tlg Laserasi kulit: S pasme otot T ek. Ssm tlg > tinggi dr kapiler

Gangguan
integritas
kulit/jaringan Putus vena/arteri Peningk tek kapiler Reaksi stres

D eformitas

Perdarahan Pelepasan histamin Melepaskan katekolamin

Gg. fungsi

K ehilangan volume cairan

Tek osmotik tek hidrostatik B ergab dg trombosit

Gangguan
mobilitas
Risiko syok
fisik
hipovolemik
Edema E mboli

Terbukanya berier pertahanan

Kuman masuk Penurunan perfusi jaringan

Ketidakefektifan
Risiko infeksi perfusi jaringan
G. Patofisologi
Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak
terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit.
Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat patah ke dalam jaringan
lunak disekitar tulang tersebut, jaringan lunak yang biasanya mengalami kerusakan. Reaksi
perdarahan biasanya timbul hebat di sekitar fraktur. Sel-sel darah putih dan sel-sel anast
berkamulasi mengakibatkan peningkatan aliran darah ketempat tersebut aktifitas osteoblast
terangsang dan terbentuk tulang baruamatir yang disebut callus.
Bekuan fibrin di reabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami remodelling untuk
membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang
berkaitan dengan pembengkakan yang tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ke
ekstermitas dan mengakibatkan kerusakan saraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan
akan mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusa darah total dan berakibat anoreksia
mengakibatkan rusaknya serabut saraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini dinamakan
sindrom compartment.
H. Penatalaksaan
Prinsip penanganan fraktur adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi
semula(reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa penyembuhan patah tulang atau
imobilisasi. Penatalaksaan yang dilakukan adalah:
1) Fraktur Terbuka

Fraktur terbuka adalah kasus emergency karena dapat terjadi kontaminasi oleh
bakteri dan disertai perdarahan yang hebat dalam waktu 6-8jam (golden period).
Kuman belum terlalu jauh dilakukan : pembersihan luka, exici, heacting situasi,
antibiotic. Ada beberapa prinsipnya yaitu :
a) Harus ditegakkan dan ditangani terlebih dahulu akibat trauma yang
membahayakan jiwa airway, breathing dan circulation.
 b) Semua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat yang memerlukan
penanganan segera yang meliputi pembidaian, menghentikan perdarahan dengan
bidai, menghentikan perdarahan besar dengan klem.
c) Pemberian antibiotic

d) Dibredemen dan irigasi sempurna

e) Stabilisasi.

f) Penutup luka

g) Rehabilitasi.

h) Life saving.

i) Semua patah tulang terbuka dalam kasus gawat darurat Dengan terbukanya
barrier jaringan lunak maka patah tulang tersebut terancam untuk terjadinya
infeksi seperti kita ketahui bahwa periode 6 jam sejak patah tulang terbuka luka
yang terjadi masih dalam stadium kontaminasi (golden period) dan setelah
waktu tersebut luka berubah menjadi luka infeksi.

j) Pemberian Antibiotik

Mikroba yang ada dalam luka patah tulang terbuka sangat bervariasi tergantung
dimana patah tulang itu terjadi. Pemberian antibiotik yang tepat sukar untuk
ditentukan hanya saja sebagai pemikiran sadar. Sebaliknya antibiotika dengan
spectrum luas untuk kuman gram positif maupun negatif.

2) Fraktur tertutup

Penatalaksanaan fraktur tertutup yaitu dengan pembedahan, perlu diperhatikan

karena memerlukan asuhan keperawatan yang komprehensif perioperatif yaitu
Reduksi tertutup dengan memberikan traksi secara lanjut dan counter traksi yaitu
memanipulasi serta imobilisasi eksternal dengan menggunakan gips. Reduksi
tertutup yaitu dengan memberikan fiksasi eksternal atau fiksasi perkuatan dengan K-
wire.
I. Pemeriksaan Penunjang
Adapun beberapa periksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa
fraktur adalah sebagai berikut :
1) Pemeriksaan rontgen

Menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma

2) Scan tulang, scan CT/MRI

 Memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan
jaringan lunak.

3) Arteriogram :Dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai

4) Hitung darah lengkap

HT mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun

(pendarahan bermakna pada sisi fraktur) perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau
organ jauh pada mulltipel.

5) Kreatinin

Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal

ASKEP TEORI

1. Pengkajian
a) Identitas klien
Tn.M,berumur 51 tahun,berjenis kelamin laki-laki,agama kristen,dengan
diagnosa medis fraktur tibia fibula dextra terbuka grade 3 A.
b) Keluhan utama
Keluhan utama pada masalah fraktur yaitu nyeri. Nyeri akut atau kronik
tergantung berapa lamanya serangan. Unit memperoleh data pengkajian yang
yang lengkap mengenai data pasien di gunakan :

1) Proboking insiden : Penuruna kesadaran dialami pesien 9jam SMRS.

Awalnya pasien sementara berada dikursi Tengah dalam mobil yang
melaju kencang dan tiba-tiba dating mobul dari arah berlawanan sehingga
menabrak mobil penderita dan terjatuh ke jurang dengan ketinggian
5meter.
2) Quality of pain : dengan KU sedang, kesadaran composmentis, GCS
E2V5M6, dengan skala nyeri 3.
c) Riwayat penyakit sekarang
Pada pasien patah tulang disebabkan karena trauma / kecelakaan, dapat secara
degenerative/patologis yang disebabkan awalnya pendarahan, kerusakan
jaringan di sekitar tulang yang mengakibatkan nyeri, bengkak,
pucat/perubahan warna kulit dan terasa kesemutan.
d) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu.
e) Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi hidup sehat

 Klien fraktur apakah akan mengalami perubahan atau gangguan pada
personal hygiene atau mandi.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Klien fraktur tidak ada perubahan nafsu makan, walaupun menu
makanan disesuakan dari rumah sakit.
3. Pola Eliminasi
Perubahan BAK/BAB dalam sehari, apakah mengalami kesulitan waktu
BAB di kaenakan imobilisasi, feses warna kuning, pada pasien fraktur
tidak ada gangguan BAK.
4. Pola Istirahat dan tidur
Kebiasaan pada pola tidur apakah ada gangguan yang disebabkan karena
nyeri, misalnya nyeri karena fraktur.

5. Pola aktivitas dan Latihan

Aktivitas pada klien yang mengalami gangguan karena fraktur
mengakibatkan kebutuhan pasien perlu dibantu oleh perawat atau
keluarga.
f) Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan fisik secara umum Keluhan utama
1) Kesadaran klien : KU sedang, kesadaran composmentis
2) Tanda-tanda vital : TD: 131/78 mmHg, N: 88x/mnt, R: 18x/mnt, SB:
36,2
2. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
Inspeksi : Simetris, tampak luka di wajah
Palpasi : Nyeri tekan

2) Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada penonjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, reflek menelan ada

3) Wajah
Inspeksi :Simetris, terlihat menahan sakit, Palpasi : Tidak ada perubahan
fungsi maupun bentuk, tidak ada lesi, dan tidak ada oedema.
4) Mata
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada gangguan seperti kongjungtiva tidak anemis
(karena tidak terjadi perdarahan)

5) Telinga
Inspeksi :Normal, simetris,
Palpasi : Tidak ada lesi, dan nyeri tekan

6) Hidung
 Inspeksi : Normal, simetris
Palpasi : Tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung

7) Mulut
Inspeksi : Normal, simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan,
mukosa mulut tidak pucat.
8) Thoraks: simetris, sonor

9) Paru.
Inspeksi : Pernafasan meningkat,regular atau tidak tergantung pada
riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.
Palpasi : Pergerakan simetris, fermitus teraba sama.
Perkusi : Sonor, tidak ada suara tambahan.
Auskultasi : Suara nafas normal, tidak ada wheezing atau suara tambahan
lainnya.
10) Jantung
Inspeksi :tidak tampak iktus jantung
Palpasi :nadi meningkat, iktus tidak teraba
Auskultasi:suara S1 dan S2 tunggal

11) Abdomen
Inspeksi : simetris,bentuk datar
Palpasi :turgor baik, tidak ada pembesaran hepar.
Perkusi :suara timpani, ada pantulan gelombang cairan
Auskultasi : peristaltic usus normal ± 20 x/menit

12) Inguinal, genetalia, anus

Tidak ada hernia, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada kesulitan BAB.
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR TIBIA FIBULA DEXTRA DISPLACED
TERBUKA GRADE III A DI RUANGAN A BAWAH

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Tn.M
Umur                        : 51 tahun
Agama                      : Kristen
Jenis Kelamin           : Laki-laki
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SD (Sekolah Dasar)
Pekerjaan                  : Wiraswasta
Suku Bangsa             : Minahasa
Alamat                      : Manado
Tanggal Masuk         : 07/08/2023
Tanggal Pengkajian   : 08/08/2023
No. Register              : 00794485
Diagnosa Medis        : Fraktur tibia fibula dextra displaced terbuka grade 3A

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Ny. S
Umur                        : 48 tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan                  : Ibu rumah tangga
Alamat                      : Manado

2.      Status Kesehatan
a.  Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini
Penurunan kesadaran karena kecelakaan,nyeri luka diwajah dan dikaki kanan dengan skala
nyeri 3
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Penurunan kesdaran dialami penderita 9jam SMRS. Awalnya penderita sementara berada
dikursi Tengah dalam mobil yang melaju kencang dan tiba-tiba datanh mobil dari arah
berlawanan sehingga menabrak mobil penderita dengan ketinggian 5meter.
3)Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien rencana Tindakan Pro debriment regio frontal, redio cruris dextra, backslab.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami : keluarga pasien mengatakan tidak pernah ada penyakit
yang dialami
2) Pernah dirawat : keluarga mengatakan pasien tidak pernah dirawat
3) Alergi : keluarga mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi
makanan/obat-obatan.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Keluarga mengatakan pasien memiliki kebiasaan merokok, dan minum alkohol.

c. Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa : Fraktur tibia fibula dextra displaced terbuka grade 3A
Therapy :

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan : -

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit          : keluarga mengatakan tidak teratur
Saat sakit                 : pola nutrisi pasien diatur sesuai kebutuhan sehari-hari

c. Pola Eliminasi
1)BAB
Sebelum sakit : frekuensi 2-3x, konsistensi lembek, warna kuning
Saat sakit : frekuensi 1x, konsistensi padat, warna kuning
2)BAK
Sebelum sakit : tidak ada keluhan, frekuensi 3-5x/hari, wana kuning
Saat sakit : Menggunakan kateter,jumlah 500-1000cc, warna urin kuning

d. Pola aktivitas dan Latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
 Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
e. Pola kognitif dan Persepsi

f. Pola Persepsi-Konsep diri

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit : 7-8 jam
 Saat sakit : 5-6 jam

h. Pola Peran-Hubungan : -

i. Pola Seksual-Reproduksi: -

j. Pola Toleransi Stress-Koping: -

k. Pola Nilai-Kepercayaan: -

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : sedang

Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma

GCS           : E3V5M6 : 14

b. Tanda-tanda Vital
Nadi =  88x/m, Suhu =36,2, TD = 131/78mmHg, RR  = 18x/m

c. Keadaan fisik :
a) Kepala  dan leher : Kepala abnormal, regio zioma dekstra: luka robek +, nyeri luka
diwajah. Leher normal tidak ada kelainan.
b) Dada : Dada normal, tidak ada kelainan
c) Paru : Paru normal, tidak ada kelainan
d) Jantung : Jantung normal, tidak ada kelainan
e ) Payudara&ketiak : Payudara dan ketiak normal, tidak ada kelainan
f) Abdomen : Abdomen normal, tidak ada kelainan
g) Genetalia : Genetalia normal, tidak ada kelainan
h) Integumen : Integumen normal, tidak ada kelainan
i) Ekstremitas : Akral hangat
j) Neurologis : Keadaan emosi tenang
d. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Leukosit: 36.800 Anti HCV: Nonreaktif
Hb : 14,1 Anti HIV: Nonreaktif
Ht: 41,6 HBsAg: Nonreaktif
Trombosit 269.000 Antigen SARS Cov-2 : Negatif
Ur/Cr: 40/0,9

2. Pemeriksaan radiologi
X-ray Cervical: Paracervical Muscle spasme, Spondylosis Cervicalis
EKG: irama sinus thythm, HR 85x/m, normoaxis

5. ANALISA DATA
a. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: - nyeri luka di wajah dan di
kaki kanan Fraktur
P : nyeri di kaki dan diwajah saat
digerakkan, nyeri berkurang saat
beristirahat Nyeri Akut
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk Pergeseran frakmen tulang
( D.0077)
R : nyeri dirasakan pada bagian kaki
kanan dan di bagian wajah
S : rentang nyeri pada skala 3,
terpasang backslab Nyeri
T : nyeri dirasakan terus-menerus
DO : - fisik lemah, dan nyeri saat
bergerak.

DS : - pasien mengeluh sulit Diskontinuitas tulang

menggerakan ekstremitas.
DO : - Gerakan terbatas, sendi kaku,
terpasang backslab di kaki sebelah Perubahan jaringan sekitar Gangguan Mobilitas
kanan. Fisik
(D.0054)
Pergeseran frag tulang

Deformitas

Gangguan fungsi

Gangguan mobilitas fisik

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : - keluarga mengatakan
Dikontinuitas tulang
ada luka robek dibagian
kepala pasien, dan luka
dibagian wajah. Perubahan jaringan sekitar Gangguan Integritas
DO : - Nampak kemerahan kulit/jaringan
dan perdarahan dibagian (D.129)
Laserasi kulit
luka pasien

Gangguan Integritas
kulit/jaringan

b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d pergeseran frakmen tulang d.d nyeri luka diwajah dan dikaki kanan

2. Gangguan mobilitas disik b.d Diskontinuitas tulang d.d pasien mengeluh sulit

meggerakan ekstremitas

3. Gangguan Integritas kulit/jaringan b.d laserasi kulit d.d keluarga mengatakan ada

luka robek dibagian kepala dan luka dibagian wajah.

6. Intervensi Keperawatan
 DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Nyeri Akut Setelah dilakukan 1.08238 Manajemen Nyeri
(D.0077) Tindakan keperawatan Observasi
selama 1x24jam, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(L.08066) menurun, - Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil : Terapeutik
- keluhan nyeri, - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur
- meringis, menurun Edukasi
- mual muntah, - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
menurun - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
-frekuensi nadi, nyeri
membaik Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Gangguan Setelah dilakukan 1.06171 Dukungan Ambulasi
Mobilitas Fisik Tindakan keperawatan Observasi
(D.0054) selama 1x24jam, - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Mobilitas Fisik lainnya
(L.05042) meningkat, - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
dengan kriteria hasil: Terapeutik
- pergerakan - Fasilitas aktivitas ambulasi dengan alatbantu
ekstremitas, meningkat - Fasilitasi melakukan mobilitas fisik
- nyeri, menurun - Libatkan keluarga untuk membantu pasien
- kaku sendi, menurun dalam meningkatkan ambulasi
- kelemahan fisik, Edukasi
menurun - Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda)
Gangguan Setelah dilakukan 1.14564 Perawatan Luka
Integritas Tindakan keperawatan Observasi
kulit/jaringan selama 1x24jam, - Monitor karakteristik luka
(D.0129) Integritas kulit/jaringan - Monitor tanda-tanda infeksi
(L.14125) meningkat, Terapeutik
dengan kriteria hasil: - Lepaskan balutan dari pasien secara perlahan
- perfusi jaringan, - Bersikan dengan cairan NaCL
meningkat - Bersihkan jaringan Nekrotik
- kemerahan, menurun - Pasang balutan sesuai jenis luka
- perdarahan, menurun - Jadwalkan perubahan posis pasien setiap
- nyeri, menurun 2jam
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotik
7. Implementasi Keperawatan

HARI/TANGGAL : 08/08/2023

DIAGNOSA/ IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL
Nyeri Akut - Mengidentifikasi lokasi, intensitas S: nyeri luka di wajah dan di
(D.0077) nyeri kaki kanan
- Mengidentifikasi skala nyeri - P : nyeri di kaki dan diwajah
- Memfasilitasi istirahat dan tidur saat digerakkan, nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri berkurang saat beristirahat
secara mandiri - Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Memberikan obat analgetik - R : nyeri dirasakan pada
bagian kaki kanan dan di
bagian wajah
- S : rentang nyeri pada skala 3,
terpasang backslab
- T : nyeri dirasakan terus-
menerus
O: fisik lemah, dan nyeri saat
bergerak.
- skala nyeri 3
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Gangguan - Mengidentifikasi adanya nyeri S: pasien mengeluh sulit
Mobilitas dan keluhan fisik menggerakan ekstremitas.
Fisik - Memonitor TTV O: Gerakan terbatas, sendi
(D.0054) - Melibatkan keluarga untuk kaku, terpasang backslab di
membantu pasien dalam kaki sebelah kanan.
- Ku sedang, Kesadaran
meningkatan ambulasi
composmentis.
- Jelaskan tujuan dan prosedur
- Nadi =  88x/m,
ambulasi
- Suhu =36,2,
- Mengajarkan ambulasi sedehana
- TD = 131/78mmHg,
- RR  = 18x/m

A: Masalah belum teratasi

Gangguan - Memonitor karakteristik luka
Integritas - Memonitor tanda-tanda infeksi
kulit/jaringan - Melakukan perawatan luka
(D.0129) dengan baik dan benar
- Menjadwalkan perubahan posisi
pasien setiap 2jam sekali
- Menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
- Mengkolaborasi dengan
pemberian analgetik
P: Lanjutkan intervensi
S: keluarga mengatakan ada
luka robek dibagian kepala
pasien, dan luka dibagian
wajah.
O: Nampak kemerahan dan
perdarahan dibagian luka
pasien
- terdapat jahitan di bagian
kepala pasien
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
HARI/TANGGAL : 09/08/2023

DIAGNOSA/ IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL
Nyeri Akut - Mengidentifikasi lokasi, intensitas
(D.0077) nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Memberikan obat analgetik
Gangguan - Mengidentifikasi adanya nyeri
Mobilitas dan keluhan fisik
Fisik - Memonitor TTV
(D.0054) - Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien
meningkatan ambulasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
- Mengajarkan ambulasi sedehana
S: nyeri luka di wajah
O: nyeri saat bergerak.
- skala nyeri 3
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: pasien mengeluh masih sulit
menggerakan ekstremitas.
O: terpasang backslab di kaki
sebelah kanan.
dalam - Ku sedang, Kesadaran
composmentis.
- Nadi =  88x/m,
- Suhu =36,
- TD = 125/60mmHg,
- RR  = 18x/m

A: Masalah belum teratasi

Gangguan - Memonitor karakteristik luka
Integritas - Memonitor tanda-tanda infeksi
kulit/jaringan - Melakukan perawatan luka
(D.0129) dengan baik dan benar
- Menjadwalkan perubahan posisi
pasien setiap 2jam sekali
- Menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
- Mengkolaborasi dengan
pemberian analgetik
P: Lanjutkan intervensi
S: luka robek dibagian
kepala pasien, dan luka
dibagian wajah.
O: Nampak kemerahan dan
perdarahan dibagian luka
pasien
- terdapat jahitan di bagian
kepala pasien
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
HARI/TANGGAL : 10/08/2023

DIAGNOSA/ IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL
Nyeri Akut - Mengidentifikasi lokasi, intensitas S: nyeri berkurang
(D.0077) nyeri O: nyeri dikaki saat bergerak.
- Mengidentifikasi skala nyeri - skala nyeri 1
- Memfasilitasi istirahat dan tidur A: Masalah belum teratasi
- Menganjurkan memonitor nyeri P: Lanjutkan Intervensi
secara mandiri
- Memberikan obat analgetik
Gangguan - Mengidentifikasi adanya nyeri S: pasien mengeluh masih sulit
Mobilitas dan keluhan fisik menggerakan ekstremitas.
Fisik - Memonitor TTV O: terpasang backslab di kaki
(D.0054) - Melibatkan keluarga untuk sebelah kanan.
membantu pasien dalam - Nadi =  88x/m,
meningkatan ambulasi - Suhu =36,
- Jelaskan tujuan dan prosedur - TD = 120/83mmHg,
ambulasi - RR  = 18x/m
- Mengajarkan ambulasi sedehana
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Gangguan - Memonitor karakteristik luka S: pasien mengatakan sudah
Integritas - Memonitor tanda-tanda infeksi dilakukan perawatan luka
kulit/jaringan - Melakukan perawatan luka yang rutin
(D.0129) dengan baik dan benar O: Kemerahan dibagian luka
- Menjadwalkan perubahan posisi pasien berkurang
pasien setiap 2jam sekali - terdapat jahitan di bagian
- Menganjurkan mengkonsumsi kepala pasien
makanan tinggi kalori dan protein A: Masalah belum teratasi
- Mengkolaborasi dengan P: Lanjutkan Intervensi
pemberian analgetik