KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

UKM IKATAN PENCAK SILAT NUR HARIAS
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telp. 0341-551312
Website : http://www.um.ac.id

Lampiran 5

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Kontingen : ………………………………………………………

Manager Tim : ………………………………………………………
Pelatih : 1. …………………………………………………..
2. …………………………………………………..
3. …………………………………………………..

PUTRA KELAS PUTRI

BEBAS

TUNGGAL

GANDA

Malang, Maret 2017

Manager,

………………………
Nama Terang
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
UKM IKATAN PENCAK SILAT NUR HARIAS
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telp. 0341-551312
Website : http://www.um.ac.id
BIODATA PESILAT

Nama Pesilat :  ………………………………………………………

Kontingen / Sekolah  
Perguruan Pencak Silat  
Tempat, tanggal lahir  
Alamat  
Tinggi, Berat Badan  
Golongan Darah  
:  ………………………………………………………
:  ………………………………………………………
:  ………………………………………………………
: ………………………………………………………
………………………………………………………
:  …………………… cm …………………………kg
:  ………………………………………………………

Didaftarkan dalam UM NUR HARIAS CUP SEJAWA TIMUR 2017, pada kelas :

A B C D PUTRA BEBAS

E F BEBAS PUTRI BEBAS

TUNGGAL GANDA BEBAS

Catatan : Lingkari yang diikuti

PAS FOTO

Malang, Maret 2017

Manager,

………………………
Nama Terang
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
UKM IKATAN PENCAK SILAT NUR HARIAS
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telp. 0341-551312
Website : http://www.um.ac.id
BIODATA MANAGER/OFFICIAL

Nama Pesilat  :  ………………………………………………………

Kontingen  :  ………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir  :  ………………………………………………………
Alamat  :  ………………………………………………………
 ………………………………………………………
No. Telp/HP  :  ………………………………………………………

Malang, Maret 2017

Manager,

………………………
Nama Terang