FORM PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

MAHASISWA BARU / TRANSFER PROGRAM S2, S1 dan D3

UNIVERSITAS Dr. SOETOMO
Tahun Akademik .............. / ...............
Status Masuk : Baru /
1. Nomor Pendaftaran : .......................................................................... Transfer

2. NIM : ..........................................................................

3. Kelas : .......................................................................

4. Fakultas : ..........................................................................

5. Jenjang – Program Studi : .........................................................................

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap : ................................................................................. Gol Darah : ........

2. Jenis Kelamin : L/P

3. Tempat, Tanggal Lahir : Kab : ........................................................................

Tanggal : ................ Bulan : ................. Tahun : ...................

4. Agama : ...................................................................................................................

5. Kewarganegaraan : ..................................................................................................................

6. Status Marital : ...................................................................................................................

7. No. KTP / NIK / Paspor : ..................................................................................................................

8. Alamat : Provinsi : .................................................................................

Kabupaten / Kota : .................................................................................

Kecamatan : .................................................................................

Kelurahan : .................................................................................

Jalan : .................................................................................

9. Email : ...................................................................................................................

10. No. Telp / Selular / WA : ...................................................................................................................

II. LARAT BELAKANG PENDIDIKAN

B. Perguruan Tinggi (PT)

1. Nama PT : ...................................................................................................................

2. Kode PT : ...................................................................................................................

3. Fakultas : ......................................................................... NIM : ............................

4. Jenjang – Prodi : ...................................................................................................................

5. IP Komulatif : ................................................ Masa Studi Tahun s/d .........................

6. Hasil Konversi : Mata Kuliah yang Sudah Ditempuh : ...................... SKS ................

Mata Kuliah yang Diakui : ....................................... SKS .................

III. PENGALAMAN KERJA Tidak / Belum
1. Jenis Pekerjaan : ...............................................................................................................

2. Nama Kantor : ...............................................................................................................

3. Alamat Kantor / Website : ...............................................................................................................

IV. PRESTASI NON AKADEMIK TERTINGGI 3 TAHUN TERAKHIR ( JIKA ADA )

1. Tahun : ........................................................................................................

2. Prestasi & Nama Event : ........................................................................................................

.

3. Jenis Event : ........................................................................................................

.

4. Tingkat : ........................................................................................................

V. DATA KELUARGA Ayah Kandung Ibu Kandung

1. Nama : .................................................. .................................................

2. Tempat, Tgl Lahir : .................................................. .................................................

.................................................. .................................................
.

3. Pendidikan Terakhir : ................................................... ................................................

4. Pekerjaan : ................................................... .................................................

.

5. Alamat : Provinsi : ..............................................................................

Kabupaten / Kota : ..............................................................................

Kecamatan : ..............................................................................

Kelurahan : .............................................................................

Jalan : .............................................................................

6. Penanggung Biaya STudi : .....................................................................................................

VI. JALUR MASUK PILIHAN

Jika tidak memilih salah satu dari 2 jalur diatas, maka pilihan jalur ditentukan berdasarkan isian dan
kelengkapan berkas yang dilampirkan dalam Form Pendaftaran.
VII. LAMPIRAN – LAMPIRAN
1. Surat Pernyataan yang sudah diisi, ditandatangani dan dibubuhi materai Rp 6.000

2. Akte / Surat Kenal Lahir

3. KTP / Kartu Keluarga

4. Pas Foto Berwarna Terbaru ( khusus S2 : Background Biru )

5. Khusus WNA : Surat Ijin Khusus dari Kemenristek Dikti

6. Untuk Jenjang Program S1 dan D3 :

a. Ijasah /STTB SMA / SMK / MA sederajat ( legalisir )

b. Daftar Nilai SMA / SMK / MA (legalisir)

c. Khusus Mahasiswa Transfer :

■ Hasil Konversi

■ Surat Keterangan Pindah dari PT asal ( Catatan : Status akreditasi PT

Asal minimal sama / lebih tinggi dari prodi yang dituju di Unitomo)

7. Untuk jenjang program S2 : Ijasah & transkrip nilai S1 & D4 (legalisir)

8. Dokumen lain yang diperlukan sesuai pilihan jalur masuk (jika ada)

Surabaya, ...................................
Mahasiswa yang bersangkutan,

....................................................
Tandatangan dan nama terang