PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN ACEH

SMK KESEHATAN DEDINGIN 1001 TAKENGON
Jalan.KampusMerahPutihDesaGelengang 1001 Takengon, Telp. 082217780503
Email. smkskestakengon13@gmail.com
SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA
Nomor : 526/SMK-KD 1001/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Ns. SARA DEWIOLA, S.Kep. M. K.M
Nip :
Jabatan : Kepala Sekolah SMK.Kehatan dedingin 1001 Takengon

Menerangkan bahwa berhubung Kegiatan Proses Pembelajaran Tahun Ajaran Baru 2022/2023
semester Ganjil di mulai Pada Tanggal 16 Januari 2023, Sesuai dengan persyaratan dari RSUD Datu
Beru Takengon, maka Dalam Pembelajaran Masa New Normal Pandemi Covid-19 Tahun Pelajaran
2022/2023 Pembelajaran Praktek Kopetensi Asisten Keperawatan dilaksanakan di RSUD Datu Beru
Takengon dengan ketentuan sebagai berikut :

1. menyediakan dan menggunakan apd Level II (masker bedah, face shield, jubah, handscoon dan
hand sanitaizer)
2. menjaga jarak (Social Distancing), jumlah siswa praktik tidak lebih dari 8 orang setiap ruangan
praktik.
3. Menaati peraturan yang berlaku dilingkungan RSUD Datu Beru Takengon
4. peserta didik menggunakan seragam Putih - Putih
Maka untuk Hal ini Kami beritahukan kepada Orang/Tua Wali memberikan tanggapan untuk
pelaksanaan Praktek Kompetensi Asisten Keperawatan dengan melingkari dan memberi alasan opsi
pilihan di bawah ini :
Saya Yang Bernama : ............................................................ adalah Orang/Tua Wali dari :
Nama : .............................................................. Kelas : X ,XI. keperawatan. (*Coret yang Tidak Perlu).

Alamat : ..........................................................................................................................................................
a) Setuju Praktek Kopetensi Asisten Keperawatan dilaksanakan di RSUD Datu Beru Takengon
dengan ketetuan tersebut.
Alasan
Memilih :............................................................................................................................................
b) Tidak Setuju (Belajar Dari Rumah Saja) / Daring Jarak Jauh Alasan
Memilih : ...........................................................................................................................................
.................
Keterangan izin Orang Tua/Wali ini Sangat Kami Perlukan Segera demi untuk Kelanjutan Proses
Praktek Kopetensi Asisten Keperawatan untuk memenuhi kopetensi siswa SMK Kesehatan Dedingin
1001 Takengon.
Orang Tua/ Takengon, 13 Januari 2023
Wali Murid Siswa

(…………………………….) (.........................................)

Mengetahui:
Kepala sekolah

Ns. SARA DEWIOLA, S.Kep. M. K.M