Informed Consent

No. Dokumen : 440/002/III/SOP/2023

No. Revisi : 04
SOP
Tgl Terbit : 03 April 2023
Halaman : 1/2
UPT
drg. Yatni Suprapti N
PUSKESMAS
NIP.197409052007012003
BOJONEGARA
1. Pengertian Informed Consent adalah memberikan Perlindungan terhadap
tindakan yang akan di lakukan oleh petugas.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Pasien dan
Keluarga mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan yang akan dilakukan, serta memberi perlindungan
hukum terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh petugas
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bojonegara Nomor
870/032/III/SK/2023 Tentang Layanan Klinis Yang Menjamin
Kesinambungan Layanan
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standart Pelayanan Minimal
5. Alat dan 1. Alat
Bahan ATK
2. Bahan
Formulis Informed consent
6. Langkah- 1. Petugas memeriksa pasien.
langkah 2. Petugas menegakkan diagnosa.
Prosedur 3. Petugas menjelaskan secara lengkap mengenai penyakitnya.
4. Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang akan di
lakukan.
5. Petugas menjelaskan akibat bila tidak dilakukan tindakan.
6. Petugas menjelaskan manfaat dilakukan tindakan.
7. Petugas menjelaskan resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi bila dilakukan tindakan.
8. Petugas mengisi blangko informed consent.
9. Petugas menanyakan hubungan kekeluargaan antara yang
memberikan izin dengan pasien.
10.Petugas memberitahu keluarga/pasien, bila setuju dilakukan
tindakan untuk menandatangani blangko informed consent.
11.Petugas menandatangani informed consent yang sudah di
tandatangani pasien/keluarga.
 12.Petugas menyimpan blanko informed consent pada map
informed consent.
7. Bagan Alir Petugas menegakkan Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan
Petugas therapi/diagnosa secara lengkap mengenai mengenai tindakan yang
memeriksa pasien penyakitnya akan di lakukan

Petugas mengisi blangko Petugas menjelaskan akibat bila Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan
informed consent tidak dilakukan tindakan manfaat dilakukan resiko dan komplikasi
tindakan yang mungkin terjadi

Petugas memberitahu Petugas

Petugas menanyakan Ptg menandatangani
keluarga/pasien bila menyimpan
hubungan kekeluargaan informconcent yg sdh di
setuju untuk blanko infomed
antara yang memeberikan ttd pasien/kelrg
menandatangani blangko consent pd map
izin dengan pasien
informed consen infomedconcent

8. Unit Terkait a. Rawat Jalan

b. Rawat Inap
c. UGD
9. Rekam No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis Diberlakukan
Perubahan 1 UPT Puskesmas UPT
Kecamatan Puskesmas 2020
Bojonegara Bojonegara
2 drg. YATNI SUPRAPTI
NAFISAH drg. Yatni Suprapti N
NIP. 2022
NIP.197409052007012003
197409022007012003

3 03 April 2022 2022

08 Februari 2020

4 03 April 2023 2023

03 April 2022