PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HATUNGUN
Jl. Timur Raya Km.10.700 Hatungun Kec. Hatungun

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien ;

Nama :..................................................................................................................................

NIP :..................................................................................................................................

Umur :..................................................................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................................

Diberikan istirahat sakit selama ....................(.......................) hari terhitung mulai tanggal..................s.d

tanggal................... demikian surat keterangan ini diberikan untuk di ketahui dan dipergunakan
seperlunya.

Hatungun,..............................................

Dokter Penguji/ Pemeriksa

..........................................