Surat Permohonan Pencabutan SIPTTK
Surat Permohonan Pencabutan SIPTTK
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Boyolali
Di – Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Zuhroul Fauziatul Umri
Alamat : Tugurejo RT 003 RW 003 Sukorejo Musuk Boyolali
Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat di atas, dan Bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIPTTK) asli yang akan dicabut
2. Surat keterangan dari sarana
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.