Perihal : Permohonan Pencabutan SIPTTK

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Boyolali
Di – Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Zuhroul Fauziatul Umri
Alamat : Tugurejo RT 003 RW 003 Sukorejo Musuk Boyolali

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Apotek Viva Karangkepoh
Alamat : Desa Karangkepoh, RT 006/ RW 003, Kismobudoyo,
Banaran, Boyolali

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat di atas, dan Bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIPTTK) asli yang akan dicabut
2. Surat keterangan dari sarana
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Boyolali, 04 Agustus 2023

Hormat saya,

(Zuhroul Fauziatul Umri, A. Md)