aSURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DAN AKTIF DALAM PARTAI POLITIK

DAN/ATAU ORGANISASI TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rita Fitri, S.Pd, M.Sos

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tanggal Lahir : Ceding Ayu, 31 Desember 1994

Alamat : Kute Lot, Kecamatan Kebayakan, Kabupaten Aceh

Tengah

Telepon/HP/Fax/Email : 082160543917 / ritafitri1994@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak terlibat secara langsung dan
aktif dalam parta politik dan/atau organisasi terlarang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Duta Digital Desa Cerdas. Saya bersedia mengundurkan diri
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Takengon, 6 April 2023

(………………………........….)