PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jalan Sultan Agung Tirtayasa No. 8 Kecamatan Tirtayasa

Serang, 17 Oktober 2022

No : ................../PKM/2022 Kepada
LAMPIRAN : 1 Lembar Yth : Kepala Dinkes Kab. Serang
PERIHAL : Permohonan Ijin Belajar di-,
Tempat

Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa dengan ini menerangkan :

Nama : Musyawamah
NIP : 19850812 201704 2 003
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 12 Agustus 1985
Pendidikan terakhir : DIII-Kebidanan
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Tirtayasa
Nama tersebut di atas
mohon diijinkan untuk melanjutkan kuliah ke jenjang Sarjana Kebidanan dengan catatan
sebagai berikut :
1. Tidak mengganggu tugas pokok di UPT Puskesmas Tirtayasa
2. Sanggup menyelesaikan program S-I sampai selesai

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan ijinnya kami haturkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa

Hj. Nunung Nuraeni, SST

NIP : 19730618 199203 2 001