Formulir PAR-Q dan Hasil Tes Kebugaran Jasmani

Nomor Peserta : ………………………………………

Nama : ………………………………………
Kelompok : ………………………………………

Kuisioner PAR-Q (Diisi oleh Peserta)

N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1. Apakah Anda pernah dinyatakan menderita penyakit jantung
serta hanya diperbolehkan melakukan aktivitas fisik sesuai
dengan yang direkomendasikan oleh dokter?
2. Apakah Anda pernah merasakan nyeri dada pada waktu
melakukan aktivitas fisik?
3. Apakah Anda pernah merasakan nyeri dada pada waktu tidak
melakukan aktivitas fisik?
4. Apakah Anda pernah kehilangan keseimbangan karena
pusing ? Atau apakah Anda pernah pingsan?
5. Apakah Anda pernah mempunyai masalah pada tulang
dan/atau persendian yang bertambah parah setelah
melakukan aktivitas fisik
6. Apakah saat ini dokter Anda memberikan resep obat untuk
tekanan darah tinggi atau untuk penyakit jantung?
7. Apakah Anda mengetahui adanya alasan lain yang
menyebabkan Anda tidak boleh melakukan aktivitas fisik?

HASIL TES ROCKPORT (1,6 KM) *

N JENIS TES WAKTU KATEGORI PARAF PETUGAS
O
1. Daya tahan
kardiorespirasi
Jalan/Lari 1,6 (Rockport)

*Hasil Tes Kebugaran Jasmani (Diisi Oleh Petugas)

Sambas, …………………
Pemadu

(
)