Anda di halaman 1dari 1

Formulir Pemeriksaan

1. Identitas Peserta (Diisi oleh peserta)


Nama
Umur
Jenis Kelamin Laki-laki/perempuan*
Pekerjaan
2. Pemeriksaan Indeks Massa Tubuh (IMT)→ (Diisi oleh petugas)
Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
3. SIMPULAN
Setelah melakukan pemeriksaan dengan sesungguhnya, maka peserta dinyatakan :
□ Layak □ Tidak Layak
Mengikuti Tes Kebugaran Jasmani
Pemeriksa,
…………….,………………………...

*coret yang tidak perlu ( )

Anda mungkin juga menyukai