Asuhan Keperawatan Pada

Pasien Yn. F Dengan Pre

Eklamsi Berat (Peb) Di
Ruang Icu Rs. Hermina
Bekasi
Definisi
P re e kla m s ia a d a la h s e ku m p u la n
g e ja la y a n g tim b u l p a d a w a n ita
h a m il, b e rs a lin d a n n ifa s y a n g
te rd iri d a ri h ip e rte n s i, e d e m a d a n
p ro te in u ria y a n g m u n c u l p a d a
k e h a m ila n 2 0 m in g g u s a m p a i a kh ir
m in g g u p e rta m a s e te la h p e rs a lin a n
(M u z a lfa h e t a l, 2 0 1 8 ).

2
 Etiologi Pre Eklamsi
Teori lain menjelaskan preeklampsia sering terjadi pada Primigravida, Kehamilan Post Matur /Post
Term serta Kehamian Ganda. Beberapa landasan teori yang dapat dikemukakan diantaranya adalah :

T e o ri
G e n e tik
B e rd a s a rk a n
p a d a te o ri in i
p re e k la m p s ia
m e ru p a k a n
p e n y a k it y a n g
da pa t
d itu ru n k a n
a ta u b e rs ifa t
h e rid ite r
T e o ri P ro s ta s ik lin & T e o ri
T ro m b o ks a n Im m u n o lo g is
P re e k la m p s ia
P a d a p re e k la m p s ia s e rin g te rja d i
d id a p a tk a n k e ru s a k a n pa da
p a d a e n d o te l v a s k u le r,
k e h a m ila n
s e h in g g a te rja d i
p e rta m a d a n
p e n u ru n a n p ro d u k s i
p ro s ta s ik lin y a n g p a d a
ja ra n g tim b u l
k e h a m ila n n o rm a l pa da
m e n in g k a t, a k tifita s k e h a m ila n
p e n g g u m p a la n d a n b e rik u tn y a 3
fib rin o lis is , y a n g
Klasifikasi Pre Eklamsi
Menurut (Sukarni, 2017) dalam bukunya menjelaskan hipertensi dalam
kehamilan dibagi menjadi 2 golongan yaitu :

Preeklamsi ringan Preeklamsi berat

K o n d is i d im a n a
te rja d i p e n in g k a ta n
te k a n a n d a ra h
1 4 0 /9 0 M m H g a ta u
le b ih d e n g a n p o s is i
p e n g u k u ra n te k a n a n
d a ra h p a d a ib u b a ik
duduk m a upun
te le n ta n g . P ro te in
U ria 0 , 3 g r/lt a ta u
+ 1 /+ 2 . E d e m a p a d a
e k s te rm ita s d a n
K o n d is i d im a n a
te rja d i p e n in g k a ta n
te k a n a n d a ra h
1 6 0 /1 1 0 M m H g a ta u
le b ih . P ro te in U ria 5
g r/lt a ta u le b ih ,
te rd a p a t o lig u ria (
J u m la h u rin e k u ra n
d a ri 5 0 0 c c p e r 2
ja m ) s e rta a d a n y a
e d e m a p a d a p a ru
s e rta c y a n o s is . 4
Manifestasi Klinis
• T e k a n a n d a ra h s e k u ra n g - ku ra n g n y a 1 6 0
m m H g s is to lik a ta u 1 1 0 m m H g d ia s to lik p a d a
d u a k a li p e m e rik s a a n b e rja ra k 1 5 m e n it
m e n g g u n a ka n le n g a n y a n g s a m a .
• T ro m b o s ito p e n ia : tro m b o s it < 1 0 0 . 0 0 0 /
m ik ro lite r.
• N y e ri d i d a e ra h e p ig a s trik / re g io k a n a n a ta s
a bdom e n.
• E d e m a P a ru .
• D id a p a tka n g e ja la n e u ro lo g is : s tro ke , n y e ri
k e p a la , g a n g g u a n v is u s .
• O lig o h id ra m n io n
• T im b u l p e m b e n g ka ka n a k ib a t B B m e n in g ka t,
p e m b e ka ka n p a d a k a k i, m u ka d a n
p e rg e la n g a n p a d a ta n g a n
• P ro te in u ria : a d a n y a p ro te in d a la m u rin e
s e b e s a r 0 , 3 g ra m /L /h a ri a ta u p e m e riks a a n 5
Patofisiologi
7
 K o m p lika s i

“ Ibu
Sindrom HELLP
(Haemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelet
Janin

Prematuritas
count)

Eklamsia Kematian Janin

Terhambatnya
Kegagalan organ
pertumbuhan janin
Gangguan pembekuan
Asfiksia Neonatorum
darah

Solusio plasenta

Stroke hemoragik
8
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan
Radiologi
Laboratorium
Pemeriksaan darah
lengkap dengan Ultrasonografi
hapusan darah
Urinalisis Kardiotografi
Pemeriksaan Fungsi
hati

9
PENATALAKSANAAN
a. P re - e k la m p s ia
b. P re - e k la m s p ia R in g a n
c. P re - e k la m p s ia B e ra t
d. E k la m p s ia

10
 Konsep Asuhan Keperawatan
• P e n g ka jia n
a. D a ta d e m o g ra fi
• D ia g n o s a
b. S tim u li u m u m
c. F irs t L e v e l
A sse ssm e nt
d. S e c ond Le ve l
A sse sm e nt
• In te rv e n s i
K e p e ra w a ta n
a. M e to d e
D o k u m e n ta s i
M a n u a l/te rtu lis
b. M e to d e
D o k u m e n ta s i
K e p e ra w a ta n
M a s a la h K e p e ra w a ta n
a ta u D ia g n o s a
k e p e ra w a ta n
m e ru p a k a n s u a tu
p e n ila ia n k lin is
m e n g e n a i re s p o n k lie n
te rh a d a p m a s a la h
k e s e h a ta n a ta u
p ro s e s k e h id u p a n
y a n g d ia la m in y a b a ik 11
y a n g b e rla n g s u n g
 Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Gangguan Tujuan umum : Observasi
pertukaran gas b.d
Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas.
ketidakseimbangan
selama waktu tertentu diharapkan  Identifikasi efek perubahan posisi terhadap statuspernafasan.
ventilasi-perfusi
(D.0003).
pertukaran gas meningkat  Monitor status respirasi dan oksigenisasi. Terapeutik
Kriteria hasil :  Pertahankan kepatenan jalan nafas.

 Pasien melaporkan keluhan  Berikan posisi semi fowler atau fowler.

sesak berkurang.  Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin.
 Tidak terdenga bunyi nafas
tambahan.  Berikan oksigenisasi sesuai kebutuhan.

 Tanda – tanda vital dalam

Edukasi

batas normal  Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam

 Ajarkan mengubah posisi secara mandiri

Nyeri akut b.d Tujuan umum : Observasi


agen
Setelah dilakukan intervensi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas nyeri.
pencedera
keperawatan selama waktu tertentu  Identifikasi skala nyeri.
fisiologis (D.0077).
diharapkan tingkatnyeri berkurang.  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
Kriteria hasil :  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

 Pasien melaporkan
keluhan nyeriberkurang

12

Gangguan eliminasi urine b.d
penurunan kapasitas kandung
kemih(D.0040).
 Keluhan nyeri meringis menurun
 Pasien menunjukkan sikap
protektifmenurun.
 Pasien tidak tampak gelisah.
Tujuan umum :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama waktu tertentu diharapkan
eliminasi urine pasien membaik.
Kriteria hasil :
 Pasien melaporkan
sensasiberkemihnya
meningkat.
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan.
Terapeutik
 Berikan tehnik norfarmakologis untuk mengurangi rasanyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
 Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengutangi nyeri.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Observasi
 Monitor eliminasi urine (Frekuensi, konsistensi, volumedan
warna).
Terapeutik
 Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
 Ambil sampe urine tenga ( Midstream ).
Edukasi
 Identifikasi tanda dan gejala infeksi saluran kemih.
13
  Pasien melaporkan dapat
berkemihdengan tuntas.
 Tidak ada tandan – tanda distensi
kadnung kemih.
Resiko infeksi d.d efek Tujuan umum :
prosedurinvasif (D.0142). Setelah dilakukan intrevensi keperawatan 
selama waktu tertentu diharapkan tingkat
infeksi menurun.
Kriteria hasil :
 Tidak ada tandan –tanda
infeksi (Demam, Nyeri,
Kemerahan dan Bengkak).
 Kadar sel darah putih membaik.
Menyusui tidak efektif b.d Tujuan umum :
payudarabengkak (D.0029). Setelah dilakuan intervensi 
keperawatan selama waktu tertentu
diharapkan status menyusui membaik. 
Kriteria hasil :  Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan
 Ajarkan mengambil spesimen urine midstream
Observasi
Monitor tanda dan gejalan infeksi lokal dan sistemik.
Terapeutik
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien danlingkungan pasien.
 Pertahankan tehnik aseptik pada psien beresiko tinggi.
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka post operasi.
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
Observasi
Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama
prosesmenyusui.
Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui.
dilakukankonseling menyusui.
14

Gangguan proses keluarga
b.dperubahan peran keluarga
(D.0120)
 Perlekatan bayi pada payudara
ibumeningkat.
 Kemampuan ibu memposisikan
bayidengan benar meningkat.
 Pancaran ASI meningkat
 Suplai ASI adekuat meningkat.
 Pasien melaporkan payudara
tidakbengkak
Tujuan umum :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatanselama waktu tertentu
diharapkan kemampuan untuk berperan 
dalm fungsi keluarga membaik.
Kriteria hasil :
 Keluarga melaporkan dapat
menigkatkan adaptasi terhadap
situasi.
 Kemampuan keluarga
berkomunikasisecara terbuka di
antara anggota keluarga
meningkat.
Terapeutik
 Gunakan tehnik mendengar aktif.
 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar.
Edukasi
 Ajarkan tehnik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu.
Observasi
 Identifikasi respons emosional terhadap kondisi pasien saat
ini.
Identifikasi beban prognosi secara psikologis.
 Identifikasi pemahaman tentang perawatan setelah pulang.
Terapeutik
 Dengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan keluarga.
 Terima nilai nilai keluarga dengan cara yang tidak
menghakimi.
 Hargai dan dukung mekanisme koping adaptif yang
digunakan
Edukasi
 Infomasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia.
15
Resiko gangguan Tujuan umum : Observasi

perlekatan b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Monitor kegiatan menyusui.

ketidakmampuan selama waktu tertentu diharapkan  Identifikasi kemampuan bayi menghisap dan menelan ASI.
orangtua memenuhi kemampuan berinteraksi ibu dan bayi  Identifikasi payudara ibu.
kebutuhan bayi meningkat.  Monitor perlekatan saat menyusui
(D.0127) Kriteria hasil : Terapeutik
 Pasien menunjukkan peningkatan  Diskusikan dengan ibu masalah selama proses menyusui.
verbalisasi perasaan positif terhadap Edukasi
bayi.  Ajarkan ibu menopang seluruh tubuh bayi.
 Pasien menunjukkan peningkatan
 Anjurkan ibu melepas pakaian bagian atas agar bayi dapat
perilaku mencium bayi, tersenyum
menyentuh payudara ibu.
pada bayi, melakukan kontak mata
 Ajarkan ibu agar bayi yang mendekati kearah payudara ibu
dengan bayi, berbicara dengan bayi,
dari bagian bawah.
berbicara kepada bayi serta berespon
 Anjurkan ibu untuk memegang payudara menggunakan
dengan isyarat bayi.
jarinya sepertu huruf “ C”.
 Pasien menunjukkan peningkatan
 Anjurkan ibu untuk menyusui pada saat mulut bayi terbuka
dalam menggendong bayinya untuk
lebar sehingga areola dapat masuk dengan sempurna.
menyusui.
 Ajarkan ibu mengenali tanda bayi siap menyusui.

16
Tinjauan kasus

“
Identitas Klien
Nama : Ny. F
NO RM : C 341543
Tanggal Lahir : 09-02-1986
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Komplek Bintara III Blok C No.64
RT007/007 Bintara Jaya Bekasi Barat
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 26-09-2022
Tanggal pengkajian : 26-09-2022
Ruangan : ICU RS. HERMINA BEKASI
DX Medis : Obs. Konvulsi, PEB pada kehamilan
G4P2A1 hamil 20 minggu, HH
emergency 17
Pengkajian
• Keluhan Utama
Kejang dirumah sebanyak 1x dan kejang di Rumah sakit
Primaya sebanyak 4x

• Riwayat Penyakit
Saat ini Pasien rujukan dari RS Primaya Bekasi Barat
dengan Obs. Konvulsi, PEB pada kehamilan G4P2A1 hamil
20 minggu, Ht emergency dengan keluhan Kejang dirumah
sebanyak 1x dan kejang di Rumah sakit sebanyak 4x.
Pasien datang ke RS. Primaya tanggal 26-09-2022 jam
15.00 dan datang ke IGD RS.Hermina Bekasi tanggal 26-
09-2022 jam 21.30 alasan rujuk karena APS dari keluarga

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien Riwayat ANC di RS.Primaya Bekasi Barat dengan
dr. Wulan Sp.OG, Riwayat lahir spontan 2x, abortus 1x,
riwayat PPCM pada kehamilan anak pertama, Riwayat
Hipertensi pada kehamilan tidak terkontrol 3
18
Pengkajian
• Riwayat Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat Hipertensi dalam
kehamilan dan tidak ada riwayat kejang

• Alergi
Keluarga Klien mengatakan tidak memiliki alergi, baik pada
udara, obat ataupun makanan

• Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

Keluarga Klien mengatakan tidak pernah merokok, tidak
pernah minumminuman keras. Makanan juga dijaga oleh
klien

19
Pengkajian
• Pemeriksaan fisik
o Keadaan Umum
Keadaan umum :Sakit berat , kesadaran : Somnolen, GCS 10 (E:3,M5,V2).
o Aktivitas/istirahat
Klien tampak lemas dan tidur dengan 2 bantal, dispnea pada saat istirahat atau aktifitas,
Gelisah
o Sirkulasi
TD 180/100 mmhg, HR 121x/mnt, bunyi jantung S1 dan S2 normal, CRT > 3 detik,
kekuatan denyutan nadi kuat, cyanosis (-), bunyi napas : krekels(-), ronkhi(+), edema (-),
peningkatan JVP (+).
o Integritas Ego
Pasien dan keluarga tampak cemas
o Eliminasi
Penurunan berkemih, urine berwarna kuning gelap, Saat dirawat terpasang dower cateter
o Neurosensori
Kesadaran Somnolen. GCS 10 (Eye 3, Motorik 5, Verbal 2)
o Pernapasan
RR 38x/ menit, sesak (+), kedua dada simetris, Sa02 99% terpasang Oksigen NRM 15 lpm,
Tachipnea, retraksi (+), Dyspnea (+), ronchi (+), napas cuping hidung (+)
20
Pemeriksaan Diagnostik
a. E KG
• Ira m a : te ra tu r
• HR : 1 5 0 x / m e n it
• P : N o rm a l, g e lo m b a n g P
d iik u ti k o m p le x Q R S
• P R in te rv a l : 4 k o ta k k e c il
(n o rm a l)
• G e lo m b a n g Q R S : 2 k o ta k
k e c il
• S e g m e n S T : tid a k a d a S T
d e p re s i m a u p u n S T e le v a s i
• A x is : n o rm a l
21
• K e s a n : S in u s T a c h y c a rd i
Pemeriksaan Diagnostik
b . L a b o ra to riu m
Hasil Lab tanggal 26-09-2022

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 14,4 g/Dl 14.0-16.0 SGPT 36 U/L
Leukosit 28.660 /ul 3.800-10.600 Antigen negative Negative
Hematokrit 47.4 % 40-52 Asam urat 8,1 Mg/dl 2,4-5,7
Trombosit 429 rb/uL 150-440 PT
LDH jantung 385 u/l 240-480 Pasien 12,6 detik 10,8-14,4
Ureum 31,1 mg/dl 13-43 Kontrol 14,4 detik 12,5-17,00
Creatinin 1,28 mg/dL 0,5-1,30 APTT
Gula Darah 304 mg/dL 70-140 Pasien 26,2 detik 27-38
SGOT 47 U/L Kontrol 28,6 detik 25-33

22
 Hasil Lab tanggal 27-09-2022
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 12,9 g/Dl 14.0-16.0
Leukosit 33.700 /ul 3.800-10.600
Hematokrit 39,5 % 40-52
Trombosit 318 rb/uL 150-440
Gula Darah 223 Mg/dl 70-140

Hasil Lab tanggal 28-09-2022

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
PT
Pasien 12,6 detik 10,8-14,4
Kontrol 14,4 detik 12,5-17,00
APTT
Pasien 26,2 detik 27-38
Kontrol 28,6 detik 25-33
Albumin 3,1 Mg/dl 3,5-5,2
Gula Darah 151 Mg/dl 70-140
Kalsium 9,3 Mg/dl 8,8-10 23
Pemeriksaan Diagnostik
c . T e ra p i D P J P
T e ra p i d a ri R S . P rim a y a B e k a s i
B a ra t
D e x a m e ta s o n e 2 x 1 0 m g V it C
2x1 a m p
M g S O 4 1 2 g r d a la m R L
5 0 0 m l/1 2 ja m (k o lf 1 )
S te s o lid 1 0 m g (e x tra )
P h e n ito in 2 0 0 m g (e x tra )
T e ra p i d r. Y u d ity a S p . O G
L a s ix 3 x 4 0 m g IV S a n m o l 3 x 1
g r IV
M e tilp re d n is o lo n 3 x 1 2 5 m g IV
H e p a rin 3 x 5 . 0 0 0 u i S C
In tru ks i d r. S u ra h to n o
S p.A n
IV F D a m in o flu id 1 . 0 0 0
m l/2 4 ja m
M e ta m iz o le d rip 3
a m p /2 4 ja m
P e rd ip in e 1 0 m g d lm 5 0
m l/2 4 ja m
O m e p ra z o le d rip
8 m g /ja m
M e ro p e n e m 3 x 1 g r IV
P h e n ito in 2 x 1 0 0 m g IV
C itic o lin 2 x 1 g r IV
C o ra la n 2 x 5 m g
P O C rip s a 3 x 1 ta b P O
O rin o x 1 x 9 0 m g P O
S u c ra lfa t 4 x 1 5 m l
R a m ip ril 1 x 2 , 5 m g P O
T e rp a s a n g N G T 24
T e rp a s a n g fo lle y C a te te r
Analilis Data
Tanggal /Jam Data Fokus Etiologi Problem
27-09-2022 Data Subjektive : -Data Objektive : Hambatan upaya nafas Tidak efektif pola
Jam 09.00 TD 180/100 mmhg, HR 121x/mnt, RR 38x/ menit, (misalnya nyeri saat napas
sesak (+), kedua dada simetris, Sa02 99% bernnafas,kelemahan otot
terpasangOksigen NRM 15 lpm, Tachipnea, pernapasan
retraksi (+), Dyspnea (+), ronchi (+), napas cuping
hidung (+) Hasil EKG :
Sinus Tachycardi dengan Left

Ventrikel Hipertrophi
27-09-2022 Data Subjektive : -Data Objektive : Kontraksi uterus dan Nyeri Akut
Jam 09.00 TD 180/100 mmhg, HR 121x/mnt, RR 38x/ menit pembukaan jalan lahir.
Sa02 99% terpasang OksigenNRM 15 lpm,
pasien tampakmeringis kesakitan dengan
Skala Nyeri 7-8
27-09-2022 Data Subjektive : -Data Objektive : Penurunan fungsi organ Resiko tinggi
Jam 09.00 TD 180/100 mmhg, HR 121x/mnt, RR 38x/ (vasospasme dan terjadinya kejang
menit Sa02 99% terpasang OksigenNRM 15 peningkatan tekanan berulang pada ibu
lpm, Kesadaran Somnolen. GCS 10 (Eye 3, darah).
Motorik 5, Verbal 2) Kejang 25
Analilis Data
dirumah sebanyak 1x dankejang di Rumah
sakit Primaya sebanyak 4x

27-09-2022 Data Subjektive : - Efek prosedur Tindakan Resiko infeksi

Jam 09.00 Data Objektive : invasif

TD 180/100 mmhg, HR
121x/mnt, RR 38x/ menit
Sa02 99% terpasang Oksigen

NRM 15 lpm, pasien

terpasang infus, NGT dan
folley cateter
Hasil Laboratorium tgl 26-09-

2022:
Hb/Ht/L/Tr =
14,4/47,4/28.660/429.000

26
Diagnosa keperawatan
a) T id a k e fe k tif p o la n a p a s
b e rh u b u n g s n d e n g a n
H a m b a ta n u p a y a n a fa s
(m is a ln y a n y e ri s a a t b e rn a fa s ,
k e le m a h a n o to t p e rn a p a s a n )
b) N y e ri A k u t b e rh u b u n g a n
d e n g a n k o n tra k s i u te ru s d a n
p e m b u k a a n ja la n la h ir.
c) R e s ik o tin g g i te rja d in y a k e ja n g
b e ru la n g p a d a ib u
b e rh u b u n g a n d e n g a n
p e n u ru n a n fu n g s i o rg a n
(v a s o s p a s m e d a n p e n in g k a ta n
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

1 Tidak efektif pola Tujuan umum : Manajemen Jalan NapasObservasi

napas Setelah pemberian  Tetap monitor pola nafas klien (mulai dari kedalaman, usahanapas
berhubungsn Tindakan serta frekuensi)
dengan Hambatan keperawatan  Tetap monitor adanya bunyi napas tambahan (mis. Mengi,Gurgling,
upaya nafas diharapkan Klien ronkhi kering, dan wheezing)
(misalnya nyeri menunjukkanpola nafas Terapeutik

saat kembali efektif Kriteria Hasil :  Posisikan klien dengan posisi semi-fowler atau fowler

bernnafas,kelema  Kedalaman napas membaik  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

han otot  Dyspnea menurun
pernapasan)  Penggunaan oto bantu
napas(SLKI, 2019)
 Berikan minuman yang hangat
 Jika terdapat lendir, Lakukan penghisapan lendir <15 detik
 Berikan oksigen (O2), jika perlu.
Edukasi
 Ajarkan klien melakukan Teknik batuk yang efektif
]Kolaborasi
 Kolaborasikan pemberian ekspektoran, mukolitik dan

bronkodilator, jika perlu (SIKI, 2018b)

28
2 Nyeri Akut berhubungan Tujuan umum :
dengan kontraksi uterus dan
pembukaan jalan lahir. Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama waktu
tertentu diharapkan tingkat
nyeriberkurang.
Kriteria hasil :
 Pasien melaporkan
keluhannyeri berkurang
 Keluhan nyeri
meringismenurun
 Pasien menunjukkan
sikapprotektif
menurun.
 Pasien tidak tampak gelisah. Edukasi
3 Resiko tinggi terjadinya Tujuan :
kejang berulang pada ibu
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
perawatan tidak terjadi
penurunan fungsi organ
(vasospasme dan
kejangpada ibu
peningkatan
tekanan darah).
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas nyeri.
 Identifikasi skala nyeri.
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan.
Terapeutik
 Berikan tehnik norfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
 Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengutangi nyeri.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Monitor tekanan darah tiap 4 jam
R/. Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebihmerupkan
indikasi dari PIH.
 Catat tingkat kesadaran pasien
29
 Kriteria Hasil : R/. Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darahotak.

Kesadaran : compos mentis,  Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella

GCS15 (E:4, M:6, V:5) dalam, penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan

Tanda-tanda vital dalam batas oliguria )

normal : R/. Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan padaotak,

Tekanan Darah : 100-120/70- ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang.

80mmHg  Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya

Suhu : 36-37 C kontraksi uterus
R/. Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan
Nadi : 60-80
memungkinkan terjadinya persalinan.
x/mntRR : 16-20
x/mnt
 Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dananti
kejang
R/. Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan SM untuk
mencegah terjadinya kejang.
4 Resiko infeksi Tujuan umum : Observasi

d.d efek Setelah dilakukan intrevensi  Monitor tanda dan gejalan infeksi lokal dan sistemik.
prosedurTindakan keperawatan selama waktu Terapeutik
invasif tertentu diharapkan tingkat infeksi  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
menurun. lingkungan pasien.
Kriteria hasil :  Pertahankan tehnik aseptik pada psien beresiko tinggi.
30
 Tidak ada tandan –tanda Edukasi

infeksi( Demam, Nyeri,  Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Kemerahan dan Bengkak)  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
 Kadar Leukosit membaik
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka post operasi.
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.

31
 Implementasi dan Evaluasi
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Dan Evaluasi TTD
27-09-2022 Tidak efektif pola napas Implementasi : Lestari Eko

Jam 12.00 berhubungsn dengan Hambatan 1. Mengobservasi TTV

upaya nafas (misalnyanyeri saat
bernnafas,kelemahan otot
pernapasan)
2. Memonitor pola nafas klien (mulai dari kedalaman, usaha
napasserta frekuensi)
3. Memonitor adanya bunyi napas tambahan (mis. Mengi,
Gurgling,ronkhi kering, dan wheezing)
4. Memberikan Posisi semi-fowler atau fowler
5. Lakukan fisioterapi dada
6. Berikan minuman yang hangat
7. Memberikan oksigen (O2),
8. Mengajarkan pasien melakukan Teknik batuk yang efektif

Evaluasi :
S:-O:
TD : 157/98 mmhg, N : 111 x/menit, RR : 28x/menit, Spo2 : 99%
terpasang oksigen NRM 15 Lpm sesak napas ada, retraksi ada
Napas Cuping Hidung ada, Ronchi ada wheezing tidak ada,
A:
Masalah pola napas Teratasi Sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan 32
27-09-2022 Nyeri Akut berhubungan dengan Implementasi : Tholib

Jam 12.00 kontraksiuterus dan pembukaan jalan 1. Mengobservasi TTV

lahir. 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas
nyeri.
3. Mengidentifikasi skala nyeri.

4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri.
5. Mengevaluasi keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
6. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
8. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.
9. Memberikan analgetik
Evaluasi :
S:-O:
TD : 157/98 mmhg, N : 111 x/menit, RR : 28x/menit, Spo2 : 99% terpasang
oksigen NRM 15 Lpm, pasien tampak masih meringis kesakitan dengan
skala nyeri 7, obat nyeri Sanmol 3x1 gr IV, Metamizole drip 3 amp/24 jam,
Coralan 2x5mg PO, Orinox 1x90 mg PO
A:
Masalah nyeri Teratasi Sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan
33
27-09-2022 Resiko tinggi terjadinya kejang berulang Implementasi : Indah

Jam 12.00 pada ibu berhubungan dengan penurunan 1. Mengobservasi TTV

fungsi organ (vasospasme dan peningkatan 2. Mengkaji tingkat kesadaran pasien

tekanan darah). 3. Mengkaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella
dalam, penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastriumdan oliguria )
4. Memonitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya
kontraksi uterus
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan
anti kejang

Evaluasi :
S:-O:
TD : 157/98 mmhg, N : 111 x/menit, RR : 28x/menit, Spo2 : 99%
terpasang oksigen NRM 15 Lpm, selama diruang perawatan pasien sudah
tidak ada kejang, kesadaran CM, GCS: 15 akral hangat nadi teraba kuat
Terapi kejang dang hipertensi :
MgSO4 12 gr dalam RL 500ml/12 jam (kolf 1) Stesolid 10 mg (extra)
Phenitoin 200 mg (extra) Perdipine 10 mg dlm 50 ml/24 jam Phenitoin
2x100mg IV
Citicolin 2x1 gr IV Ramipril 1x2,5 mg PO
A:
Masalah kejang Teratasi Sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan

34
27-09-2022 Resiko infeksi d.d efek prosedur Implementasi : Lestari Eko
Tindakaninvasif
Jam 12.00 1. Mengobservasi TTV
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasiendan lingkungan pasien.
4. Mempertahankan tehnik aseptik
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
7. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka post operasi.
8. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
Evaluasi :
S:-
O:
TD : 157/98 mmhg, N : 111 x/menit, RR : 28x/menit, Spo2 :
99% terpasang oksigen NRM 15 Lpm, tanda-tanda infeksi
tidak ada, Terpasang NGT, Terpasang folley Cateter,
Terpasang Infus
Terapi Antibiotik :
Sanmol 3x1 gr IV, Meropenem 3x1 gr IV Hasil Laboratorium
tgl 27-09-2022: Hb/Ht/L/Tr = 12,9/39,5/33.700/318.000 A :
Masalah Infeksi Teratasi Sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan

35
THANKS!
A n y q u e s tio n s ?

36