PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 SIBORONGBORONG
Jl. Balige Km. 2,2 Pohan Tonga, Kec. Siborongborong Kab. Tapanuli Utara
Sumatera Utara
e-mail : smkn1_sbb@yahoo.co.id

SURAT IZIN
Nomor : 421.5/ 16 /SMK.1/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : J HARAPAN P SILITONGA, S.Pd
NIP : 19800827 200903 1 004
Jabatan : Kepala SMK Negeri 1 Siborongborong

Menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama : SURTA TUMANGGOR
Kelas : X TKJ 1
NISN : 0076853091

Benar siswa SMK Negeri 1 Siborongborong yang akan mengikuti Ekstrakurikuler Beladiri yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Senin, Rabu dan Jumat
Pukul : 15.00 – 17.30 WIB
Tempat : SMK Negeri 1 Siborongborong

Demikian Surat Izin ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Siborongborong, 20 Januari 2023

An. Kepala Sekolah
Waka Kesiswaan

JEFRI LH PASARIBU, S.Pd

NIP. 19830725 201101 1 004