KLINIK PRATAMA BUDI NUGROHO

KEBONAGUNG-BANDONGAN-MAGELANG
Telp. (0293) 3195321/ HP. 085869065044

PERINCIAN PERSALINAN
Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Tanggal Persalinan : ……………………………………………

Dengan perincian sebagai berikut:

 Pertolongan persalinan normal : Rp. ………………………..
 Pertolongan Sungsang : Rp. ………………………..
 Pengeluaran Plasenta Manual : Rp. ………………………..
 Penanganan Bayi Asfiksia : Rp. ………………………..
 Penggunaan O2 : Rp. ………………………..
 Penggunaan Cairan Infus : Rp. ………………………..
 Hecting / Jahitan : Rp. ………………………..
 Obat Injeksi : Rp. ………………………..
 Obat Minum : Rp. ………………………..
 Lain-lain : Rp. ……………………….
 Rawat Inap : Rp…………………………

JUMLAH : Rp. ………………………..

Mengetahui,

Pimpinan
Klinik Budi Nugroho

Pujiyati, S.ST., Bd.MH.Kes

NIP: 19661051990032006