INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No.Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :
Puskesmas
Simpang
Timbangan
dr. Amitha Historika, M.Kes
Ttd Ka Puskesmas NIP. 197010142005022002
1. Pengertian Suatu kesepakatan persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan
terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi mengenai tindakan medis
tersebut.

2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas dalam memberikan informed consent kepada
pasien sehingga tidak terjadi penuntutan dikemudian hari terhadap tindakan yang
telah diberikan kepada pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Simpang Timbangan

4. Referensi UU Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran

5. Prosedur Alat dan Bahan

1. Pulpen

2. Lembar Informed consent

3. Rekam medis

6.Langkah-Langkah 1. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien

2. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan

3. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang akan
dilakukan

4. Petugas member kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil keputusan

5. Petugas menyiapkan blanko informed consent

6. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani blangko

 INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No.Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :
informed consent

7. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis

7. Diagram Alir
Petugas menjelaskan tentang Petugas menjelaskan tentang
keadaan klinis pasien tindakan medis yang perlu dilakukan

Petugas memberikan kesempatan Petugas menjelaskan tentang

pasien/keluarga untuk mengambil manfaat dan resiko tindakan medis
keputusan tersebut

Petugas menyiapkan blangko informed Petugas meminta pasien dan atau

consent keluarga untuk menandatangani
blanko informed consent

Petugas melakukan pencatatan di

RM
 INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No.Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :
8. Hal-Hal yang
Diperlukan

9. Unit Terkait
1. Ruang Pemeriksaan
1. 2. Ruang Tindakan
2. 3. Laboraturium
10. Dokumen 1. Lembar Informed consent
Terkait 2. Rekam medis
11. Pedoman
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis Perubahan Diberlakukan