Jenis

No NIK Nama Tanggal Lahir

Kelamin
Alamat No. Hp Status
 KOHORT PASIEN HIPERTENSI PU

Pekerjaan Golongan Darah Merokok

1 2 3 4 5 6
N HIPERTENSI PUSKESMAS …. TAHUN 2023
Pemantauan

Merokok Kurang

7 8 9 10 11 12 1 2 3 4
Pemantauan Faktor Risiko PTM

Kurang Aktivitas Fisik

5 6 7 8 9 10 11 12 1 2
 Konsumsi Gula Berlebih

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Konsumsi Garam Berlebih

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Konsumsi Lemak Berlebih

11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
 Pemantauan Faktor Risiko PTM

ebih Kurang Konsumsi Sayur dan Buah

9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
g Konsumsi Sayur dan Buah Konsu

7 8 9 10 11 12 1 2 3 4
 Konsumsi Alkohol
Tinggi Badan
(cm)
5 6 7 8 9 10 11 12
 Berat Badan (Kg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 IMT (Kg/m2)

11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
 Pengendalian PTM

Lingkar Perut (cm)

9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
Lingkar Perut (cm) Tekanan

7 8 9 10 11 12 1 2 3 4
 Tekanan Darah (mmHg)

5 6 7 8 9 10 11 12 1 2
 Pengendalian PTM

Kepatuhan Minum Obat

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pengendalian PTM

Edukasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Komplikasi

Jenis Komplikasi Waktu Terdeteksi Jenis Komplikasi

11 12
 Rujuk Rumas Sakit (RS)

Waktu Terdeteksi Ya/Tidak Tanggal Diagnosa Tanggal

Rujuk Rumas Sakit (RS)

Diagnosa Tanggal Diagnosa Tanggal Diagnosa