AESSMEN ULANG HEMODIALISIS

Tanggal : ………………………………….. kunjungan ke : ………………………………………

I. KELUHAN UTAMA
□ Sesak napas □ mual muntah □ gatal □ lain-lain :………..
 Nyeri : □ Tidak □ Ya,Kategori : Ringan / Sedang / Berat
Lokasi Nyeri : ……………. Durasi : …………. Skor: ……………….
 Alergi : □ Tidak □ Ya, Jelaskan : …………………………………………………

II. PEMERIKSAAN FISIK

 Kesadaran : GCS : ……………. E………..M………..V……………..
 Berat badan terakhir : …………….. kg Berat badan kering : …………………
DATA – DATA PASIEN
Nama L P Diagnosa
Nomor RM Penjamin
TTL / Umur Tanggal
Dialisiske BB kering
Golongandarah A B AB O HbsAg Negatif Positif
Sifat HD Kronis Akut Ekstra CRRT Hybrid

INSTRUKSI DOKTER
Dokter Prof. Dr.dr.Haerani Rasyid, M.Kes,Sp.PD.KGH
Lama HD ……jam QB QD Ultrafiltrasi
Heparin ………… lu Infus / transfusi
lain – lain

PERSIAPAN
Mesin Hemodialisis Dializer
Model Model
Monitor Normal Tidak Tes Volume
kondaktiviti Normal Tidak Re use Ya/Tidak Ke-
Suhu Dialisat Acetat Bicarbonate